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2022复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识(全文) 前 言 复杂冠心病(包括冠状动脉多支病变和左主干病变)患者往往有更 多合并症，自然预后差，常需通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状 动脉旁路移植术(CABG)进行血运重建治疗。由于病情复杂，临床指南 推荐由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略。随着冠心病内外科 技术的进步和发展，PCI与CABG的适应证不断更新，但内外科医师对双 方技术的新进展了解不足，如何为患者选择最佳血运重建策略尚缺乏共 识。因此，我们在2018年欧洲心脏病学会(ESC)血运重建指南、中国 心脏内外科冠心病血运重建专家共识、中国冠状动脉杂交血运重建专家共 识(2017版)和高质量证据的基础上，针对病情相对稳定的复杂冠心病 患者血运重建策略的选择和内外科技术进展，编写本专家共识。 1 证据较为明确的血运重建策略推荐 推荐使用SYNTAX评分指导左主干病变、三支病变合并或不合并糖尿 病患者的血运重建方式的选择。 1.1 左主干病变 (1)SYNTAX评分≤22分， CABG和PCI均可，同等推荐； (2) SYNTAX评分23~32分，优先推荐CABG;对于外科手术高危人群， PCI也是合理的； (3)SYNTAX评分≥ 33分，推荐CABG ,不推荐PCI。 1.2三支病变 (1)SYNTAX评分≤22分且不合并糖尿病， PCI和CABG 均可；如合并糖尿病，优先推荐CABG;(2)SYNTAX评分22分，推 荐CABG,不推荐PCI。 1.3糖尿病 合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病变且预估外科手术风险 可以接受，优先推荐CABG。 单纯使用SYNTAX评分可能会忽视临床因素,建议在制定决策时也要 考虑临床因素,使用SYNTAX Ⅱ评分、中国CABG评分系统SinoSCORE) Ⅱ评分、美国胸外科医师协会(STS)评分、欧洲心脏手术风险评估系统 (EuroSCORE) Ⅱ评分等全面评价。 2证据有待补充的血运重建策略推荐 对于一些影响血运重建策略的关键人群，当前只有大规模观察性研究 结果或大规模随机对照研究的亚组结果，缺乏专门针对该人群设计的随机 对照研究，高级别证据有待补充。 2.1 合并糖尿病 对于三支病变合并糖尿病的患者，血运重建策略选择证据较为充分， 而针对左主干病变合并糖尿病患者的证据尚不充足。对于左主干病变合并 糖尿病的择期患者，PCI和CABG的3～5年预后相似，但PCI的再次血 运重建风险更高(图1)。 研究(第一作者/ 主 要 终 点 事 件 Stone/2016 Stone/2019 Ahn/2015 Park/2020 Head/2018 3年全因死亡、心孔梗死、脑辛中 5年全因死亡、心肌梗死、脑卒中 5年全因死亡、心肌梗死、胸卒中、再次血运重建 5年全因死亡、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建 10年全因死亡、心凯梗死、脑享中、再次血运重建 5年全因苑亡 0 1 2 3 支持PCi 支持CABG 注：PCi,经皮冠状动脉介入治疗；CABG冠状动脉旁路移植术 图1左主干病变合并糖尿病患者中PCl与CABG术后主要络点事件发生风险比较 2.2年龄 患者年龄显著影响血运重建决策的制定，老年和青年患者中PCI与 CABG术后预后的对比证据见图2。在老年患者中，与PCI相比，CABG 与3年全因死亡风险降低相关。应根据老年患者的风险/获益比和预期寿 命选择最佳策略。在青年患者中，CABG与PCI在38个月全因死亡风险 方面相似，PCI的主要不良心脑血管事件发生风险更高，主要归因于更高 的再次血运重建和再入院风险。 2.3体重指数(BMI) BMI显著影响血运重建决策的制定，图3汇总了异常BMI相对于正 常BMI(18.5~24.9 kg/m2)对血运重建2年预后影响的证据。在接受 CABG的患者中,高BMI与全因死亡风险无显著相关性,但与心原性死亡 风险增加显著相关，低体重与全因死亡风险增加显著相关。在接受PCI的 患者中,高BMI与全因死亡风险降低显著相关，而低体重与全因死亡风险 增加显著相关。 2.4外科手术风险 SinoSCORE Ⅱ评分是针对我国患者的CABG风险预测模型，包含年 龄、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA心功能分级、左 心室射血分数和手术类型等相关临床因素，比STS风险评分和 EuroSCORE Ⅱ评分更适合中国人群。在临床决策中，推荐优选 SinoSCORE Ⅱ评分进行CABG手术风险等级评定(表1)。对于手术风 险高的患者，应充分结合患者病情和承受能力选择合理的血运重建方式。 表1 SinoSCORE Ⅱ评分风险分级标准 项 目 低风龄 中等风龄 高风险 SinoSCORE Ⅲ评分(分)