低钠血症鉴别诊断朱大龙.pptxVIP

低钠血症（ Hyponatremia ）水、钠代谢的调节定 义血清钠＜135mmol/L为低钠血症； 仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。分类根据渗透压低渗性低钠血症等渗型低钠血症高渗性低钠血症根据低钠血症发生时的血容量变化低血容量性低钠血症 失钠多于失水。 血容量正常性低钠血症 总体水增加而总钠不变。 高血容量的低钠血症 总体水增高大于血钠升高根据血钠降低的程度可分为 重度低钠血症＜120mmol/L中度低钠血症＜130mmol/L轻度低钠血症＜135mmol/L 此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。病 因假性低钠血症（渗透压正常）高脂血症、高蛋白血症（显著升高）高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗）低血容量性低钠血症胃肠道消化液丢失（如呕吐、腹泻、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等； 皮肤水盐丢失（大量出汗、大面积三度烧伤、胰腺纤维性囊肿）体腔转移丢失 （小肠梗阻、腹膜炎、急性静脉阻塞、严重烧伤等）肾性失钠（慢性肾脏疾病、失盐性肾病、盐皮质功能减退、SIADH、糖尿病酮症酸中毒、利尿剂）脑性盐耗损综合征（下视丘脑或脑干损伤引起）血容量正常性低钠血症SIADH糖皮质激素缺乏肾病综合症不适当利尿精神性多饮甲状腺功能减退症严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良高血容量性低钠血症充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性肾功能衰竭肾病综合征SIADH恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等）肺部纵膈疾病- 肺炎、曲霉病、脓肿、TB, PPV中枢神经系统疾病 – 脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH内分泌疾病– Addison病、甲减手术后急性间歇性卟啉症 药物性SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素低血容量性低钠血症（一）低血容量性低钠血症（二）正常容量或高容量性低钠血症（一）正常容量或高容量性低钠血症（二）病理生理 低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血[Na+]下降到＜135mmol/L时，ADH释放则被抑制。 正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症。 临床表现低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。实验室检查血生化及电解质测定血浆渗透压测定 尿渗透压测定 血BNP测定点尿钠浓度测定 血尿酸水平渗透压血浆渗透压（Posm) Posm = 2 (Na+K) +血糖+血尿素氮 正常 = 2 (140) + 5 + 5 = 290 (275-290 mM) 尿渗透压（UOSM） :正常: 400-500 mM最大稀释 50-100 mM (USG 1.002-1.003)最大浓缩 900-1200 mM (USG 1.030-1.040)浓缩尿: 500 mM (至少!), USG 1.017UOSM POSM is not enough to R/O Diabetes Insipidus诊 断确定是否为真正的低钠血症血浆渗透压（Posm ）正常范围 280-295mOsm/kg如果 295 mOsm/kg高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症）如果在280-295 mOsm/kg之间 :假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症如果280 mOsm/kg评