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个人数字证书申请表 以下*为必填项 申请人资料 姓 名：* 手 机：* 电子邮件： 所属单位：* 部 门：* 邮政地址：* 邮政编码：* FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? 证件类型：* FORMCHECKBOX 身份证 FORMCHECKBOX 其他 FORMTEXT ????? 证件号码：* FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? FORMTEXT ? 申请人声明 申请人在此郑重声明： 本人为申请证书而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。 本单位已认真阅读并同意遵守《贵州省数字证书认证中心电子认证服务协议》中的各项规定。 申请人（签字/盖章）： 申请日期： 年 月 日