血液透析患者的高血压管理.pptVIP

日本维持性血液透析指南：血液透析处方 透析患者的体液管理是重要的，推荐最长间隔期患者体重增加6%(2B) 平均超滤速度15mL/kg/h （2B） 为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导（1B） 适宜的干体重设定，左右患者的生活质量和预后(2B) 设定透析间期增加体重6%的依据 日本研究：透析间期体重增加2%或6%，预后不良 USRDS报告：透析间期体重增加4.8%，预后不良 其他研究 透析间期体重增加5.7%，预后不良 透析间期体重增加2.5%~5.7%，预后最佳 透析间期体重增加3.5%，最为合适 设定超滤速度15mL/kg/h的依据 由于透析间期体重增加6%或透析4h预后不良，据此计算超滤速度15mL/kg/h DOPPS研究：透析超滤速度10mL/kg/h，死亡率增加 多中心5年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h,死亡率增加 一般每次4h透析可以清除5%体重的水分，超过5%后应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间 透析间期盐和水分摄入限制 盐摄入5g/d 按照血清Na 140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g 5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg 汗液和粪便排盐1g/d 饮食外的盐摄入 血清Na135mmol/L的患者，限制水摄入 如何安全、有效控制ESRD患者高血压？ 1.明确高血压的类型 2.干体重达标 3.设置合理的降压目标 4.选择合理血压降压药物 降压疗效 药代动力学特性 残余肾功能的保护 心血管保护作用 副作用 设置合理的降压目标 透析患者血压管理的心血管危险因素管理的重要环节 靶目标（C级证据） 透析前血压目标140/90mmHg 透析后血压目标130/80mmHg 数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少 KIDOQI (2005) 总体：根据研究目的而确定的性质相同的所有观察对象的某种指标测量值的集合。 设置合理的降压目标 UK Renal Association (RA) guielines(2012): 透析前血压目标140/90mmHg 透析后血压目标130/80mmHg European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines 无推荐建议 缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据 血压达标能降低患者死亡率吗？ 对于45岁以上患者,严格的血压控制（透析前140/90mmHg, 透析后130/80mmHg），增加了患者的死亡风险 血压达标能降低患者死亡率吗？ 血液透析患者适宜血压的降压靶目标？ 透析前血压在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低； 血透后血压在120-139/70-99mmHg 患者死亡率最低； 血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U型曲线； 并且血压过低组患者死亡风险更大。 DOPPS 系统中注册的24,525血透患者分析结果 Kidney Int. 2012,82(5):570-80. 降压靶目标：临床研究结果 美国5433例血透患者分析结果 不同透析前血压的死亡风险 Kidney Int. 1998,54:561-569. Covariatc Model A 　 Model B N RRa 95%CI 　 RRa 95%CI 110 93 1.64c (1.22-2.20) 3.07c (2.50-3.76) 110-19 196 1.18 (0.93-1.50) 2.27c (1.89-2.75) 120-29 356 1.19 (0.99-1.43) 1.43c (1.20-1.71) 130-39 734 1.08 (0.94-1.25) 1.14 (0.98-1.33) 140-49 1127 1.00 - 1.00 - 150-59 1248 0.97 (0.85-1.10) 0.73c (0.63-0.85) 160-69 944 1.02 (0.88-1.17) 0.56c (0.47-0.66) 170-79 493 0.86 (0.72-1.03) 0.58c (0.46-0.72) 180+ 242 0.90 (0.71-1.15) 0.77 (0.60-0.99) DBP-pre 70 846 0.96 (0.84-1.09) 1.06 (0.93-1.21) 70-79 2034 1.00 - 1.00 - 80-89 1668 1.03 (0.92-1.16) 0.91 (0.78-1.05) 90+ 885 1.10