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疾病查房教案 一、查房题目： 左股骨颈骨折 左跟骨粉碎性骨折 主查老师职称：护师 查房对象： 查房日期：2022年12月10日16：30—18：00学时数:1.5学时 二、查房小结： 通过本次护理查房我们为患者制定合理的护理方案观察护理效果，检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时整改，解决病人目前存在的护理问题，了解病人的基础护理、专科护理的落实情况，健康教育内容掌握情况，同时结合本病例学习股骨颈骨折、跟骨骨折的相关护理知识。 三、重点分析的内容： 1、该病人的护理问题是否恰当，相关因素是否确切，护理措施是否得当。 2、评估患者对健康宣教的内容掌握情况。 四、拟提的问题： 1：跟骨骨折术后功能锻炼？ 2：股骨颈骨折并发症？ 3：踝泵运动？ 4：股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的区别？ 5：留置导尿的并发症？ 护理查房 查房日期 2022年12月10日16：30—18：00 查房小时数 1小时30 分 查房题目 左股骨颈骨折 左跟骨粉碎性骨折 中心发言人 主查人 姓名 职称 科室 护师 骨科 参加 人 员 全科护士 病案号 病历简介 患者，男，55岁，2022年12月02日，患者因“摔倒致左髋部、左跟部肿痛伴活动受限3小时”来院，门诊拟“左侧股骨颈骨折 左侧跟骨粉碎性骨折”收住骨科病房。 既往史 既往体健。 现病史 患者入院3小时前在家不慎从楼梯上摔落，致左髋部、左足跟部肿胀疼痛伴活动不利，不能下地行走，无下肢麻木，无畏寒发热，门诊DR示“1.左侧股骨颈骨折。2.左跟骨骨折”。入科时患者神志清，体温：36.6℃，脉搏：90次/分，血压154/90mmHg，呼吸：19次/分，血糖23.3mmol/l，左髋部轻肿胀及轻叩痛，左髋关节活动受限，左踝活动轻度受限，左足跟部肿胀淤青明显，左足跟部压痛明显，未及明显骨擦音，叩击痛(++),双下肢等长，双足趾活动可，末端血供可，皮肤感觉存。跌倒危险因子评分为6分，压力性损伤评分为17分，VTE评分为7分，ADL评分55分，营养评估0分，NRS评分5分。医嘱予骨科二级护理，普食，予止痛等对症治疗。 辅助检查 12月2日CT示：左肺斜裂旁实质性微小结节。 12月3日B超检查：双侧下肢动脉硬化。生化全套：肌酐：38umol/L，尿酸：143umol/L。 12月6日血常规：血红蛋白：127g/L。 病程记录 12月3日予留置导尿。12月4日患者在腰硬联合麻醉下行左跟骨骨折切复内固定+左股骨颈骨折闭合螺钉固定术+骨空隙填物植入术。术后留置导尿管，在位通畅。T:36.3℃，P：65次/分，R：18次/分，血压110/67mmhg，血氧饱和98%。患者左髋部及左踝部切口敷料包扎清洁干燥，足背动脉无法观察，右足趾活动可，感觉存，诉双下肢麻木感。跌倒危险因子复评7分，压力性损伤评分16分，VTE复评9分，ADL45分，NRS评分为5分。医嘱心电监护，留置导尿。 按Marjory Gordon健康型态评估 1.健康认知—健康管理型态：患者小学学历，但对骨科股骨颈骨折、跟骨骨折疾病知识了解欠缺。 2.营养—代谢型态：患者身高168cm，体重65kg，营养评估0分，住院期间每餐规律，定时定量。 3.排泄型态：患者术后至今大便未解，术后留置导尿拔出后排尿正常。 4.活动—运动型态：入院后以卧床为主，日常生活需陪人照顾。 5.睡眠-休息：患者夜间睡眠可，约6-8小时。 6.认知-感知型态：患者能与人交流沟通，定向力无障碍，能配合治疗。 7.自我感知—自我概念性态：患者对自我外形及社会关系了解，自我判断感知正确。 8.角色—关系型态：基本适应病人角色，家庭关系和睦，子女陪伴照顾，社会支持系统完整。 9.性—生殖型态：配偶健康，1子1女，子女体健。 10.应对—应激型态：本次住院属于跌倒伤，费用医保报销。 11.价值—信仰型态：患者信仰无。 护理问题 1、疼痛—与左股骨颈骨折、左跟骨骨折有关 2、焦虑—与担心疾病愈后及手术有关 3、躯体移动障碍—与骨折有关 4、有便秘的危险—与卧床休息及活动减少有关 5、有感染的危险—与手术、术后留置导尿有关 6、生活自理缺陷—与骨折后肢体活动障碍有关 8、有皮肤完整性受损的可能—与骨折后翻身困难有关 9、潜在并发症 深静脉血栓、肺栓塞、感染、贫血、水电解质紊乱、肢体坏死。 护理措施 保持病房环境安静，温湿度适宜，操作时动作轻柔。 体位：整体采取平卧位，左下肢呈外展中立位，如需侧卧一般两腿之间夹一个枕头，避免患侧卧位。 根据患者身高体重并结合病情制定饮食计划，三餐定时定量，低糖，鼓励患者多食蔬菜，多饮水。 严密观察生命体征及尿量的变化，观察患肢远