人民陪审员人选申请表.docxVIP

翔安区人民陪审员候选人申请表 姓名 性别 出生年月 相片 民族 籍贯 户籍 所在地 政治 面貌 婚姻 状况 健康状况 专业技 术职务 熟悉专业 有何特长 联系电话 身份证 号码 历位 学学 全日制 教育 毕业院校 系及专业 在职 教育 毕业院校 系及专业 现工作单位及职务 单位/户籍所在地 地址、传真、联系方式 社会身份（含人大代表、 政协委员、妇联干部、侨胞、 侨联工作者等） 简 历 注：此表适用于个人申请。 单基众组人体请现 、 在或群 、团申表价见 所位层性织民对人评意 单位（盖章） 年 月日 惩况 奖情 主要家 庭成员 及社会 关系 称谓 姓名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 以下信息请申请人本人填写并为信息真实性负责： 1、是否为人民代表大会常务委员会的组成人员，监察委员会、人民法院、人民检察院、 公安机关、国家安全机关、司法行政机关的工作人员。 是（） 否（） 2、是否为律师（含公职律师）、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者。是（）否（） 3、是否存在因职务原因不适宜担任人民陪审员的情况。是（）否（） 4、是否担任过人民陪审员（含现任人民陪审员）。是（）否（） 5、是否存在下列情形：受过刑事处罚的、被开除公职的、被吊销律师，公证员执业证书 的、被纳入失信被执行人名单的、因受惩戒被免除人民陪审员职务的、其他有严重违法违纪 行为，可能影响司法公信的。是（）否（） 本人