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QCC降低用药错误率护理品管圈会计学第1页/共33页品管圈小组的成立组圈 确定圈员选出圈长确定圈名选择圈徽 第2页/共33页 品管圈人员组织结构辅导员——联络和监控圈 员——落实圈长—— 运行第3页/共33页圈名意义以人为本，提高工作积极性和责任心；以患者为本，提高用药安全性；医生、护士、患者手牵手、心连心，百心合力将差错率一降到底。第4页/共33页圈的组成成立日期：2015年10月圈 长：XXX辅导员：XXX圈 员：XXX XXX第5页/共33页圈员简介成员名单职称学历性别分工XXX主管护师硕士女计划、领导、组织、培训、监督记录 、整理、交流记录 、整理、交流协调、配合其他成员协调、配合其他成员文字输入文字输入协调、配合其他成员记录 、整理、交流记录 、整理、交流记录 、整理、交流记录 、整理、交流协调、配合其他成员第6页/共33页降低用药错误率正确接医嘱降低病房红灯使用次数头脑风暴降低患者计费误差提高患者痰培养及时送检率第7页/共33页第8页/共33页主题选定题目迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序降低用药错误率604848452011正确接医嘱424248361682降低病房红灯273336331293提高患者痰培养363030271234降低患者计费误差332724271115第9页/共33页主题选定方法评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个部门解决3偶尔告之较可行下次解决需一个部门解决5常常提醒可行尽快解决自行能解决备注：以评价法进行主题评价，共12人参与选题过程。票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，总分最高为本期活动主题。衡量指标：危重症患者的基础护理合格率第10页/共33页主题选定理由对医院而言：降低住院患者用药差错率，能促使医院服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应。对科室而言：提升科室形象，降低患者投诉率，增强团队凝聚力。对患者而言：享受安全优质的服务，构建良好的医患关系。对个人而言：减轻工作压力，轻松愉快工作。第11页/共33页拟定活动计划书第12页/共33页现状调查检查数据汇总（改善前）药物类别：全为普通药给药方式：全为静脉输液数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件第13页/共33页现状调查检查数据汇总（改善前）药物类别、给药方式药物类别：全为普通药给药方式：全为静脉输液数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件第14页/共33页现状调查检查数据汇总（改善前）数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件第15页/共33页现状调查检查数据汇总（改善前）周期开始时间结束时间不良事件合计剂量错误遗漏重复给药对象错误12015.1.12015.3.31　2　　222015.4.12015.6.301　　1232015.7.12015.9.301　1　2合计22116每周期平均次数0.670.670.330.332.00第16页/共33页现状调查检查数据汇总（改善前）根据80/20法则，剂量错误、遗漏和重复给药是主要原因，因此将改善的重点定为剂量错误、遗漏和重复给药。第17页/共33页目标值设定给药错误次数控制到次/季度。计算方法：目标值 = 现状值 - 改善值 = 现状值 -（现状值×改善重点×圈能力） = 6 -（6×83.3%×80%）严重给药错误次数控制为零，逐步实现给药错误零发生。第18页/共33页第19页/共33页要因分析患者人员年轻护士、护生业务不熟缺乏经验和指导健康教育不到位惯性思维能力患者及家属不配合责任心节假日排班不足医护沟通护患比例人力护士工作态度懈怠巡视不足上午工作高峰巡视不足输液卡未及时签字执行口头医嘱有些手写瓶签辨认出错标准执行药品缺乏操作细则未充分执行交接班制度质控医生未执行查对制度医嘱下达晚质控小组未充分发挥作用其他制度第20页/共33页对策拟定问题原因对策担当剂量错误未执行查对制度就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度年轻护士、护生业务不熟对实习生及新入职护士进行业务培训，开展业务知识和操作技能训练；缺乏经验和指导对实习生放手不放眼，加强监督指导。惯性思维指导全体人员尤其是年资较高的护士摒弃惯性思维，充分发挥质控小组的作用。遗漏未充分执行交接班制度制订严格的交接班流程人力缺乏（巡视不足）。实现弹性排班制度，在高峰时段或节假日动态增加人手。未执行查对制度严格实施药品发放使用规程第21页/共33页对策拟定问题原因对策担当重复给药医嘱差错，医护沟通不足增加护理人员沟通执行口头医嘱就执行口头医嘱，对全科护士实行奖惩制度输液卡未及时签字针对该问题加强监督，实行必要的奖惩措施，发挥质控小组的作用。医生下达医嘱晚及时与医生沟通，争取及早集中下达医嘱，为后续护理工作留出时间。护患沟通不足，健康教育不