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单肺通气中的麻醉管理会计学肺部 手术 食道 手术 纵隔 手术 胸科 手术 胸内大 血管手术 气管 重建 心脏 手术 其他手汗症 第1页/共28页胸科手术发展对麻醉的挑战单肺通气（OLV）第2页/共28页为手术提供一个安静而宽裕的术野，方便手术操作。保护健肺，使健侧肺免受患侧肺引流出的分泌物或血液的污染。 （肺脓肿、大咯血等“湿肺”）使健侧肺通气而患侧肺萎陷，双肺隔离技术即单肺通气(One-lung ventibation, OLV)单肺通气装置第3页/共28页单腔支气管插管(ET)双腔支气管插管（DLT）Carlen, White, Robershaw支气管阻塞器(BB)Univent bronchial blocker Arndt blockerCohen Flexitip blocker 单腔支气管插管(ET）第4页/共28页为一较长的单腔气管导管，有意插入“过深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有一定盲目性。当插入到右主支气管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手术过程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至气管后再行吸引，吸净分泌物才能拔管。单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用很少达到满意程度。目前已被DLT替代。双腔支气管插管（DLT）第5页/共28页 Carlen管White管Robershaw管导管外径有F26、 F28、F35、F37、F39和F41号支气管阻塞器(BB)第6页/共28页单腔双囊支气管插管(Univent 导管)1981年由发明。单腔支气管导管内侧壁附带一根细的可活动的柔软的内套阻塞导管，顶部有一硅胶气囊，插入阻塞导管至术侧主支气管，气囊充气后进行单肺通气。内套管中间的细管腔可作吸引、供氧和高频通气。单腔双囊支气管导管(Univent)第7页/共28页优点：1）易于插入和正确定位；2）年龄适应范围大，可用于小儿；3）可选择性地阻塞一侧肺的某些肺叶；4）术中可对非通气侧肺给予CPAP ；5）术后需要机械通气时不需要换管 。缺点：1）材质较硬，在气管内旋转时可有穿破支气管的可能；2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢；3）套囊压力高可损伤气道；4）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出。支气管阻塞器(BB)第8页/共28页Arndt 支气管阻塞器是一种有引导线的阻塞器(WEB)，管腔内有一根柔软的尼龙丝形成一个圈套。置入导管时可套在纤维支气管镜上，在纤维支气管镜引导下插入目标支气管内。定位准确后将引导线退出，其管腔可用于吸痰及加速肺萎陷，还可用于术中CPAP。缺点：引导线一旦拔出，位变化或术中牵拉导致导管位置发生改变，导管将很难复位。支气管阻塞器(BB)第9页/共28页Coopdech 支气管阻塞器日本麻醉科专家Ishizaki医生发明Cohen Flexitip 支气管阻塞器美国麻醉医师Edmond Cohen 发明维力 blocker （国产）支气管阻塞器(BB)第10页/共28页不足：对于分泌物较多或粘稠的患者，吸引相对不便；手术部位涉及主支气管开口处可能损伤填塞气囊 ，限制了BB的使用；需要纤支镜调整位置；价格相对昂贵。单肺通气首要并发症-低氧血症第11页/共28页发生率约9%~21%单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素气管导管位置不正确(最常见的原因)肺本身病变单肺通气及侧卧位对呼吸生理的影响： 通气侧肺受重力影响，肺及胸壁的顺应性降低，肺血增加，导致V/Q 比值下降，肺内分流增加。非通气侧V/Q 比值下降，肺内分流增加。单肺通气低氧血症原因第12页/共28页单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素麻醉方法不当（氧化亚氮比例过大）；过快、过量输晶体液；吸入纯氧时间过长致肺不张；手术刺激、通气压迫、心律不齐及心肌抑制致CO减少。 ※右肺手术时低氧血症的发生率大于左肺。HPV受到抑制单肺通气易一致肺损伤低氧血症处理基本原则第13页/共28页停用氧化亚氮患者侧卧位、手术中，核对位置（纤支镜定位），术中尽可能保持双肺通气单肺通气开始后，尤其在45min 内由于PaO2持续下降，此期间必须持续监测SpO2持续监测气道压，吸气时相气道峰压应?30cmH2O（以免气压伤）；后者突然增高，可能系导管移位进行肺切除时，尽早钳夹患侧肺动脉，减少分流吸入高浓度氧发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施行双肺通气低氧性肺血管收缩(HPV)第14页/共28页HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，确切机制至今尚未完全阐明，目前的研究主要归为：①介质学说； ②直接机制；③神经因素。当PaO2?70mmHg时，非通气侧肺低氧区域的肺血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通气肺转移，其分流量可以减少到20%-25%，从