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射频治疗知情同意书 射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺 1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病例资料。 2、院方承诺未经就医者及监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 3、院方承诺所使用的器械及设备均经国家和本地区医院管理局或卫生局等相关部门批准。 五、就医者承诺 1、就医者必须是具有完全行为能力。 2、就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的后果。 3、就医者承诺严格遵守告知书中所列注意事项，否则自行承担由此产生的后果。 4、就医者对美容治疗前后的照片表示理解和接受，并同意医院照片用于学术交流。 5、补充说明（手写，就医者签字） 六、治疗诊断 七、就医者声明 本人已仔细阅读告知书全部内容，以上有关各类的注意事项，经本人慎重考虑，决定接受治疗。 就医者（或其监护人）签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日 治疗部位及费用 治疗部位 费用 日期 备注 治疗记录 日期 次数 能量 波长 脉宽 医生 操作医生 就医者 备注