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护理学病历范文模板 一般资料科别：心血管内科姓名： 职业：无文化程度：小学婚姻状况：已婚入院方式：步入病房收集资料日期：2009-2-25既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，久性心脏起搏器安置术（双腔）。 过敏史：否认食物药物过敏史一.病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过性别：女年龄：70岁 民族：汉信仰：无入院日期：2009-2-20医疗诊断：冠心病糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐/日，1两/餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐/日，2两/餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日；入院后：喝白开水，1000ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4?月经史：无。 过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 人格类型：独立V/依赖紧张/松弛/主动J/被动内向/外向/医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。 （五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T36.3cP60次/分Bp100/65mmhgR18次/分H1.55mW60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及十、湿罗音。 心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 右 左cm cm 肋间 2.0 2.0 II 4.0 3.0 III 6.0 4.0 W V 7.5 （六）辅助检查2月20日:心电图：起搏心律，ST-T改变。 血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。 凝血四项均正常。 血糖：14.15mmol/L；10mg5mg0.2g阿司匹林片0.1g口服1/日二甲双胍片0.25g口服3/日 10mg 5mg 0.2g 阿司匹林片 0.1g 口服 1/日 二甲双胍片 0.25g 口服 3/日 薯蓣皂苷片 160mg 口服 3/日 益心舒胶囊 1.2g 口服 3/日 静点 3/日 1/晚 2/日 1/日 二? 冠心病常规护理、 消心痛片 地西泮片 胺碘酮片 目前主要治疗及护理 一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日 口服 口服 口服 氯化钠250ml+苦碟子40ml 氯化钠250ml+丹红40ml 1/日 氯化钠250ml+克林澳160mg1/日三.护理计划病人姓名：床号：48病案号：156054 三.护理计划 病人姓名： 床号：48 病案号：156054 日期 护理诊断（问题）及诊断依据 护理目标 护理措施 评价 （注明日期）  2009-2-20 活动后无耐力、胸闷、憋气：与心肌缺血缺氧有关。 主诉2日内胸闷憋气程度减轻。 评估心前区不适的程度与性质。 每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 嘱患者卧床休息。给予吸氧21/分。 给予清谈食，避免进食过饱。 定期复查心电图及心肌酶变化。 遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。 2009-2-25 目标完全实现。 患者胸闷、憋气不适感消失。 2009-2-20 睡眠功能紊乱： 与环境改变有 关。 入院3天内改善睡眠状况 1评估患者睡眠的情况 进入病房要做到四轻。 保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。 保持乐观情绪，避免过度紧张。 建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法。 必要时给予睡前镇静药物。 2009-2-23 目标完全实 现。 患者睡眠