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住院病历质量考核评分表(全套) 住院病历质量考核评分表 项目 首 页 及 楣 栏 内容 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求 记到时、分)。 标准分 5 扣分标准 (1)．缺、漏一项扣．1分，3项以上 扣2分； (2)．入院病历超过24小时未完成扣3 分； (3)．患者出院或死亡后病历超过48小 时未完成扣．5分； (4)．签名潦苹难认每处扣．5分，修 改超过6个字以上扣2分。 得分主 诉 病 史 简明扼要不超过20个字体现出：症 状+(部位)+时间。能导出第一诊断。 与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重 点突出，层次分明，概念明