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病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使 用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错 字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或 者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员 书写并由上级医师