针刺伤原因分析.docx

PAGE PAGE 1 不良事件根本原因分析报告 科室：急 诊 科 发生时间： 2013 年 11 月 17 日 相关护士：李俊 谭丽萍 文鸿超 护士长：谭春兴 不良事件类型：针 刺 一、事件简述 伤 实习护士文鸿超在巡视补液期间，发现病人许健输液位置手部肿胀，告知当班护士后即为病人拔除补液，期间在分离头皮针时，不慎被针头刺伤，随后即挤压伤口血液并用清水冲 洗再用碘伏酒精消毒，即时报告护长，定为不良事件。 二、原因分析 1、近端因素： 1）、人为因素： ①护理人员自我防护意识淡漠，侥幸心理。 ②操作技术不熟练，经验不足，注意力不集中致针刺 ③操作时心情急躁或紧张易致针刺伤。2）、环境因素： ①病人周转快，工作量大。 ②护士人力资源不足。3）、机制因素： ①护理操作规范不严格监管。 ②实习生带教不严谨。4）、病人因素： ①病人流动性大，门诊输液人员较多。 ②病人未能正确保护输液部位，导致补液外渗。 2、根本原因： ①实习护生缺乏相关的知识，自我防护意识不足。临床带教老师重视护理技术教育，忽视职 业安全教育。临床实习带教中，带教老师只重视基础护理操作或专科护理技术及理论知识的灌输， 忽视职业安全知识的传授与教育。特别是有些带教老师本身受过针刺伤，认为这是实习护生学习过 程中不可避免出现的情况，从而造成实习护生也忽视针刺伤的发生和危害。 ② 实习护生缺乏临床工作经验，操作技术不熟练。实习护生因工作经验少，操作不熟练，工作中心理状态不稳定，是针刺损伤的机率较高的主要原因。在临床操作中对操作程序的不熟悉，对 病人评价的过分关注，往往使实习护生在做正常临床操作时心里紧张，压力较大，出现针刺伤。另 外对于乙型肝炎、丙型肝炎等患者进行采血、注射等操作时不戴手套，认为这样会妨碍操作的成功; 实习护生不了解应避免将用过的针头套回针帽，所以在操作后往往在十分紧张的状态下套针帽而出 现针刺伤。 三、预防对策 开设职业安全防护知识的课程：建议学校开设职业安全防护知识的教育课程，护生在学校 系统地学习自我防护知识，熟知安全防护的有关措施，掌握预防针刺伤的安全操作规范和补救措施， 使护生充分了解针刺伤的危害，提高实习护士应对此类伤害的心理承受能力及受伤时的应急措施。 进行职业安全防护知识讲座：带教医院应组织专家、感染管理人员、临床带教老师定期对 实习护生进行职业安全防护知识讲座，强化护生对防护知识的学习和运用，并对讲座内容组织考试， 将考试成绩记入实习生综合考核档案中。带教科室除按实习大纲要求完成带教计划外，还要增加安 全防护知识的带教内容，如：易发生针刺伤的操作及环节、针刺伤的预防及补救措施、针刺伤的危 害等，并将防护知识纳入出科考试内容中。 临床带教中贯穿针刺伤防护知识的传授与讲解：临床带教老师可结合临床护理工作，讲解 采血、注射、输液等护理技术的操作规程;讲解如何在进行这些操作中做好自我防护，如：避免将污 染的针头套回针帽，针头用过后要及时处理、不要乱放，处理针头时要精力集中，将用过的针头丢 弃于耐刺的容器中，为不合作的患者注射时应取得他人的协助等。 严格安全操作规程，规范操作行为：针刺伤多发生在病房和治疗室，在时间上多发生在白班，而且主要是在工作较忙时发生。因此增加操作示范，提高操作技术的熟练程度至关重要。老师 进行技能演示和护生反复练习，使理论与实践进一步联系起来，将有助于提高他们的防护技能，增 强他们的工作信心。同时应加强护生在校期间的基本功训练，特别是实习前给予集中操作练习，提 高他们的操作技能和熟练程度，对降低针刺伤发生率，减少职业性感染，保证护生实习的职业安全 具有重要作用。 四、效果评价 1、实习护士自我防护意识得到增强。 2、实习护士严格执行操作规程。 3、针刺伤不良事件减少，至今未发生职业伤害。