精神科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（伴有精神病性症状的躁狂病）.docxVIP

PAGE PAGE 1 精神科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2022年**月**日 不伴有精神病性症状的躁狂病例分析总结 【一般资料】 男性，22岁，** 【主诉】 兴奋话多、行为冲动10余天 【现病史】 患者于2019年12月10日无明显诱因出现兴奋话多，夜间不睡，夜间仅睡2个小时，言语夸大，花钱大手大脚，一次性购买很多零食吃，但不吃正餐。在部队易发脾气，行为冲动，跟多个战友发生争吵，另有**行为。后部队联系家属，家属于2019年12月13日前往部队探望患者，家属诉患者像变了一个人，说话滔滔不绝，难以打断，说自己要当师长，要上**，要找几千万人一起干大事，家属发现患者朋友圈动态增多，较多为自己秀肌肉的照片。另患者跟很多个女性同学打电话，称是自己的老婆，她们都是“玫瑰花的少女”。家属反应患者花钱买很多女性内衣、胸罩。2019年12月16日患者在家属及部队工作人员陪同下至191医院就诊，鉴定为“躁狂发作”，未予相关药物治疗。2019年12月19日在华侨医院就诊，诊断“躁狂发作”，门诊予“碳酸锂0.3gbid；丙戊酸钠缓释片0.5gbid；喹硫平0.1gqn”治疗，病情未得到控制。今在家属及部队工作人员陪同下至我院门诊就诊，门诊拟诊“躁狂发作”以“非自愿住院情形二”收入我科住院治疗。患者近期无头颅外伤，意识不清，四肢抽搐，口吐白沫等。近期咳嗽较多，无黄痰、发热、胸痛等不适。起病以来食欲一般，正餐不吃，夜间不睡。家属反应体重较前减轻10斤。 【既往史】 否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。既往吸烟3年，每日2至3支，近期抽烟增多，每日1至2包左右。无酗酒史。个人史：胞2行2。病前性格内向，较悲观。家族史：两系三代否认精神异常者。 【查体】 T:36.8℃，P:95次/分，R:20次/分，BP:100/67mmHg。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR95次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出?。专科检查：意识清，定向准，接触主动，检查欠合作。思维联想速度快，语速快，语量多，难打断，言谈随意夸大，自我评价高，称自己32岁要做到国家军委主席，此次入院前已经被定好要去航母上开飞机，称自己6秒钟翻完27本对自己有用的军事书籍，称还记得住重点。称陪自己前来的军官是自己的小弟，自己脑中已经设想要如何瓜分美国搞侵略。未引出幻觉妄想。情感高涨，兴奋易激惹，未食中午饭对医护大发脾气。意志活动增强，称2周前夜间不眠，学习效率极高，达到500%，持续1周，领导不放心给自己安排医生开了丙戊酸和奥氮平。注意力欠集中。自知力无，称自己目前的冲动可以控制不需要住院。智能检查欠配合。 【辅助检查】 糖四+肝代2+神经+肝酶+脂八+肾六+肝代1:载脂蛋白B0.70↓g/L,低密度脂蛋白胆固醇2.15↓mmol/L,尿酸537↑umol/L,2019-12-24滥用筛查2+尿液组合+滥用筛查1:酸碱度5.0↓,2019-12-25甲七+性七:血清泌乳素521.51↑mIU/L,孕酮0.80↑nmol/L,血清硫酸脱氢表雄酮17.07↑umol/L,2019-12-25心肌指标三项:血清肌红蛋白140.00↑ng/ml,其余化验检查未及特殊。心电图、头颅CT、胸片结果未及明显异常 【初步诊断】 精神障碍：不伴有精神病性症状的躁狂发作？ 【诊断依据】 青年男性，病程10余天，急性起病?，病史中以兴奋话多、行为冲动为主要表现，精神检查主要获及躁狂综合征?，既往外院鉴定，诊断为躁狂发作。综上，根据ICD-10诊断标准，诊断为“不伴有精神病性症状的躁狂发作?” 【鉴别诊断】 1.器质性精神障碍：患者青年男性，急性起病，意识清晰，无高热、头颅外伤史，入院体查和神经系统检查未见明显异常。完善头颅CT及MRI检查后明确诊断?。??2.精神活性物质所致精神障碍：患者既往吸烟史，吸烟量明显增多，当考虑有无该诊断可能性，入院时未见戒断症状，予完善物质滥用筛查等进一步评估?。 【诊治经过】 入院后完善相关检验检查，三级医师查房明确诊断，2020年2月10日右手正侧位DR：右手尾指远节指关节半脱位，考虑合并撕脱性骨折。请外科会诊后意见示：对症处理，必要时建议家属到专科进一步处理。补充诊断：右手指远端脱位合并撕脱性骨折，予对症处理后病情改善。甘油三酯2.37↑mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.62↑mmol/L，补充诊断：高脂血症。上阶段予丙戊酸钠缓释片、奥氮平稳定心境，其余予中医理疗等康复治疗改善病情后患者病情改善，情绪平稳