法律援助申请人经济状况证明表式样.doc

法律援助申请人经济状况证明表 申 请 人 身份证号 联系方式 住所地（或经常居住地） 申请人及共同生活家庭成员最近12 个月经济收入状况 姓名 关系 工资性收入 生产经营性收入 其他收入 合计（元） 本人 家庭年收入总计（元） 家庭人均月收入（元） 资产状况 房产 □无 □有 □农村 □城市 套 汽车（经营性运输工具除外） □无 □有 重大支出 非义务教育支出 元/年 重大疾病支出 元/年 自然灾害或重大事故损失 元/年 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿意承担相应法律后果。 申请人或者法定 代理人（签字）： 年 月 日 住所地或者经常居住地 乡镇××、街道办事处（盖章） 年 月 日 （联系方式： ） 填表说明 1.申请人在××市内申请法律援助，如不属于免予审查经济状况或者持有认定为经济困难证明的证件(证明材料)的情形，必须如实申报填表日之前12个月的家庭经济收入状况。 2.共同生活家庭成员是指不能独立生活、由申请人赡养抚养扶养、与申请人共同生活的直系近亲属（已独立生活的成年子女不计算在内）。 3.申请人住所地或者经常居住地的乡镇××、街道办事处应当依法为其出具经济状况证明（或经济困难证明），不能明确申请人经济困难状况的，可以参考申请人所在村(居)民委员会出具的意见（依据《××市法律援助条例》第二十六条、第四十七条）。 法律援助申请人经济状况证明表 申请人 住所地（经常居住地） 身份证号 联系方式 申请人及共同生活的家庭成员年收入状况 姓名 关系 工资性收入 （元） 生产经营性收入（元） 其他收入 （元） 合计 （元） 家庭年收入总计（元） 家庭人均月收入（元） 资产状况 房产 □无 □有 农村 平方米；城市 套 平方米 汽车（经营性运输工具除外） □无 □有 重大支出 非义务教育支出 元/年 重大疾病支出 元/年 其他重大支出 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿意承担相应法律后果。 申请人或者法定代理人（签字）： 年 月 日 村（居）民委员会意见 （盖章） 年 月 日 （联系方式： ） 住所地或者经常居住地乡镇××、街道办事处意见 （盖章） 年 月 日 （联系方式： ） 填表说明 申请人在××市内申请法律援助，不属于免予审查经济状况或者持有认定为经济困难证明的证件(证明材料)的情形，必须向法律援助机构提交此表。 共同生活家庭成员是指不能独立生活、由申请人赡养抚养、与申请人共同生活的直系近亲属（已独立生活的成年子女不计算在内）。 3、出证单位村（居）民委员会、乡镇××（街道办事处）依法承担法律责任，联系方式为必填项。