影像检查申请单.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 3 XXXXX 医 院 影像检查申请单 检查项目：囗 CT 囗 DR 囗 MRI 囗彩超 检查号： 姓 名 详细通讯地址 性别 年龄 职业 科别 床号 联系方式 现病史 过去史个人史 体格检查 辅检结果 检查部位 临床诊断申请医师 处置号 检查费 收费  日期 年 月 日 日期 年 月 日 人员注： 申请做 MRI 的患者，请医生告知 MRI 检查须知。并履行签字手续。 人员 XXXX 医院 MRI 检查知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话： MRI 检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。一、MRI 检查潜在风险： 1、各类金