核电厂人因事件分析与改进方法.docxVIP

PAGE 1 核电厂人因运行事件分析指南 范围 本标准规定了核电厂人因运行事件的定义、信息收集、失效点识别、原因分析、共因分析、纠正行动、报告编制等过程的相关技术要求。 本标准适用国内相关企业开展人因运行事件分析工作。 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 NB/T 20427-2017 核电厂防止人因失误管理 NB/T 20442.10-2017 核电厂定期安全审查指南 NB/T 20489-2018 核电厂事件根本原因分析方法 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 事件 Event 事物在一定时期内发生的变化，或是一个实时发生的事情，通常是指不期望或非计划发生的事情，可能有突发的情形和严重的结果。 故障 Fault/Failure 系统、设备或零部件丧失其规定性能的状态，或指设备非预期的动作、人员非预期的行为。 人因失误 Human Error 偏离预期标准或不适当的人员行为或行动。 失误先兆/人因失误陷阱 Error Precursors 不利的先决条件，其增加了现场出现失误的可能性。 原因因素 Cause Factor 任何能够导致事件发生的条件状态，或增大事件严重性的情形和条件。这种情形产生或影响着不期望的结