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无抽搐电休克(MECT)治疗及麻醉知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
尊敬的患者亲属:
您好!您的家人_________,在我院住院治疗,诊断_____________,根据病情,通过其他方案包括
药物治疗、约束性保护治疗等,住院期间可能使用无抽搐电休克治疗,现将有关事项告知如下(包括但
不限于)。
无抽搐电休克(MECT)是传统电休克治疗的发展和技术上的进步。适应症包括(不限于):严重抑
郁,强烈自杀、自伤行为;极度兴奋冲动伤人者;拒食,违拗和紧张木僵者;精神药物治疗无效或对药
物治疗不能耐受。禁忌症:MECT 治疗无绝对禁忌,相对禁忌症包括大脑占位性病变及其它增加颅内压
的病变;最近的颅内出血;心脏功能不稳定的心脏病;出血或不稳定的心脏病;出血或不稳定的动脉瘤
畸型;视网膜脱落;嗜铬细胞瘤;导致麻醉危险的疾病。
无抽搐电休克治疗是在麻醉状态下,一定量电流通过脑部,引起中枢神经系统癫痫样放电,从而控
制精神症状的治疗方法。在治疗前必须就该治疗进行中可能出现的各种意外向家属告知:
一.麻醉意外,麻醉一般是安全的,但由于个体差异,故可能会出现各种麻醉意外和并发症。
1)使用静脉诱导麻醉药可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止;
2)麻醉前禁食、术中使用阿托品等,但不能完全避免发生呕吐、反流、误吸导致窒息死亡;3)对肌肉
松弛剂,造成ECT后肌张力恢复延长;4)因个体差异,极少数病人可能在规定剂量麻药后,出现呼吸、
循环系统的各种意外;5)麻醉过程中,极少数患者可能发生心律失常、神经反射性血压动力学改变;6)
如果您拒绝全麻,患者无法开展无抽搐电休克治疗。
二.无抽搐电休克ECT意外及副反应
可能出现的并发症:1)头疼、恶心、呕吐,一般不作特殊处理,重则对症处理;2)近记忆减退,
一般多在停止治疗数周至数月内恢复;3)呼吸暂停延长;4)个别病人对肌肉松弛剂的不敏感,可能会
造成骨折、关节脱位等意外;5)受个体差异影响,极少数病人可能出现医生事先无可预知的不良后果。
请您确认:医师向我解释过本治疗及其他治疗方案的利弊,我知道我有权拒绝此治疗,也知道由此
可能带来的不良后果,经慎重考虑,我________(同意、不同意)接受无抽搐电休克治疗和相关的麻醉,
并授权医生:为保障病人的生命安全,在发生紧急情况下,医生有权按照医学常规进行紧急救治。
亲属签名: 与患者关系
身份证号码: 时间: 年 月 日 时 分
医师签名: 时间: 年 月 日 时 分
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