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门诊慢性病鉴定申请表.docxVIP

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  • 2022-12-30 发布于海南
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门诊慢性病鉴定申请表.docx

    门诊慢性病鉴定申请表 xx市基本医疗保险 门诊慢性病鉴定申请表 姓名 身份证号码 性别□男□女年龄 照片 参保类别 联系电话 □职工□居民 参保单位 （居委会、学校） 申请定点 医院名称 病情简介 医师（签字）：年月日 科主任（签字）：年月日申请病种 初审意见 专家（签字）：年月日复审意见 专家（签字）：年月日 参保单位（居委会、学校）意见社会保险

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