医院儿科诊疗常规修订(2022).docVIP

PAGE 62 - 第一章　营养缺乏性疾病 第一节　营养不良 营养不良又称蛋白质－能量营养不良，多见于3岁以下的婴幼儿。 【诊断要点】 （一）病因包括 摄入不足、消化吸收不良、需要量增加。 （二）临床表现　体重不增是营养不良的早期表现。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一，皮下脂肪逐渐消减的顺序：自腹部开始，依次为躯干、臀部及四肢，最后为面颊。 （三）根据疾病的严重程度，可将营养不良分成轻、中、重三度（表1－1）。 表1－1小儿营养不良分度标准 症状 分度 轻 中 重 体重低于正常平均值（%） 15-25 25-40 ＞40 皮下脂肪（腹部） 0.8-0.4cm ＜0.4cm 消失 按临床表现不同，营养不良又可分为三型。 1.消瘦型　以能量供应不足为主，消瘦为主要特征。实验室检查，血浆总蛋白和白蛋白正常。病理上肝脏无形态学改变。 2.水肿型　以蛋白质供应不足为主，浮肿为主要特征。 3.混合型　消瘦和浮肿同时存在。 （四）有时小儿呈虚胖状，面色苍白，肌肉松弛，或伴下肢浮肿，这是长期用淀粉类喂养，蛋白质缺乏的表现，称“泥膏样”体质。婴儿常表现为免疫低下，易感染。 （五）营养不良病人经常合并有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血多见。可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D缺乏常见。约有3/4的患儿伴有锌缺乏，免疫功能低下，易患各种感染。婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。营养不良患儿可并发自发性低血糖。 【处理要点】　 针对病因进行治疗。注意除蛋白质和热量供应不足外，还存在多种营养素缺乏。 （一）首先重视三个问题，即电解质紊乱、感染和贫血。 （二）调整饮食、补充营养，加强护理。必须遵守逐步增加，由少到多的原则。补充优质蛋白及各种维生素，适当补充钾、腹泻控制后可给予铁剂。 1.能量的供给也由少渐增： 轻度营养不良热能从每日250~330KJ（60~80kcal）/kg开始，可渐增至每日500~727KJ（120~170kcal）/kg。中重度从每日165~230KJ/kg（40~55kcal/kg）开始，逐步少量增加到502kJ/kg(120kcal/kg)待接近正常体重后，再恢复到正常需要量。 2.蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始逐步加至3.0-4.5ｇ/kg。严重病儿可输少量血浆或全血。 （三）药物治疗： 1.给予各种消化酶帮助消化。 2.补充多种维生素及微量元素，多次输氨基酸混合液。 3.食欲明显减退，可用小剂量苯丙酸诺龙0.5-1.0mg/kg，每周1-2次，连用2-3周。或给予胰岛素降低血糖，增加饥饿感以提高食欲，后者每天1次，每次皮下注射2-3ｕ，每1-2周为一疗程，使用前先口服20-30ｇ葡萄糖，以防低血糖。 4.病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成份输血。 5.营养不良约有2/3者缺锌或其他微量元素，应补充锌制剂，每日服元素锌0.5-1mg/kg。可用ZNSO4，每日5-10ｍｇ/kg,疗程一般不少于3-6个月。 第二节　维生素D缺乏性佝偻病 营养性维生素D缺乏佝偻病(rickets of vitamin D deficiency) 是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。多见于婴幼儿，特别是小婴儿。 【诊断要点】 （一）病史有围生期维生素D不足；光照不足；生长速度快，需要增加；食物中补充维生素D不足；严重的肝肾损害及胃肠病史；长期服用抗惊厥药物或糖皮质激素等药史。 （二）临床表现 （1）初期（早期） 多见于6个月以内，特别是＜3个月的小婴儿。常有神经兴奋性增高等非特异性表现如易激惹、烦躁、夜啼、多汗刺激头皮而摇头等。查体可见枕秃，此期无骨骼病变。血生化改变轻微，血钙、磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高。 （2）活动期（激期） 常见于3个月至2岁的小儿。有明显的上述神经精神症状，同时有典型的骨骼改变体征。Ｘ线片可见临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，边缘呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。 （3）恢复期 以上任何期经处理后，症状改善，体征逐渐减轻、恢复。Ｘ线片原先的钙化带重现、增宽、密度加深。血钙、磷、碱性磷酸酶恢复正常。 （4）后遗症期 多见于2岁以后小儿。无临床症状，Ｘ线及血生化正常，仅留不同程度的骨骼畸形。 （三）血清学检查血清25-（OH）D3在早期明显降低为可靠的诊断标准。其正常值为25-125nmol/L(10-50ng/ml),当8ng/ml即为维生素D缺乏症。 【处理要点】 1.适当日照，坚持适当的户外活动。 2.维生素D治疗。 （1）初期治疗每日口服维生素Ｄ1000-2000IU。如有低钙症状可静脉或口服补钙。 （2）激期治疗中度每日口服维生素D3000-4