医保政策培训课件.pptx

医保政策培训基 本 医 疗 有 保 障 城乡居民医疗保险 第一部分 保障待遇1.门诊待遇支付 ①普通门诊 ② “两病”用药保障 ③慢特病治疗2.住院待遇支付3.大病保险4.医疗救助永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 普通门诊 待遇支付设置标准：年内基金支付限额为100元。报销标准： 定点村卫生室按60%报销，每天报销30元封顶； 镇卫生院按50%报销，每天报销50元封顶。永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 门诊“两病” 待遇支付患有高血压、糖尿病或者同时患有高血压和糖尿病（简称“两病”），但不够门诊特殊疾病标准的。政策范围内的门诊药费报销比例为50%。报销限额： 高血压：200元/人 糖尿病：300元/人 同时患“两病”：350元/人。永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 门诊“两病” 管理申报程序： （1）在二级医院完善《商洛市城乡居民门诊“两病”鉴定（认定）表》； （2）持申报资料中的①+②+③ 或 ①+④在参保地或居住地 镇办卫生院医保科办理门诊登记建档、初审汇总； （3）卫生院医保科报县医保经办机构审核认定，县医保经办机构发放《商洛市城乡居民门诊“两病”医疗保障卡》； （4）参保人持卡及本人身份证享受门诊“两病”医疗保障待遇。 享受门诊“两病” 待遇的患者不再享受普通门诊待遇政策。 就诊：门诊医生询问、确认患者已“两病”审核，诊疗系统患者登记就诊方式选择门诊两病，完善填写血压、血糖及诊断。永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 门诊“两病” 管理申报资料： ①《商洛市城乡居民门诊“两病”鉴定（认定）表》（二级医院医保科领取，医师填写）； ②二级医院诊断证明原件； ③特异性检查报告单原件； ④一年内住院病案首页复印件。? 用药保障范围： 为国家基本医保用药目录范围内、降压药和降糖药的甲类药品，或国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 门诊慢特病 待遇支付（病种及限额）序号病种名称年度基金支付限额（元年）基金序号病种名称年度基金支付限额（元/年）基金支付范围支付范围1帕金森病1200?16动脉血管内支架植入术后6000(仅限支架术后第一年必须的辅助药物治疗)2阿尔茨海默症1200?3原发性高血压病(限三级)1800?17器官移植术后抗排斥治疗术后第一年16000，以后120004尘肺病2100?18白血病100005脑出血后遗症2200?19恶性肿瘤门诊放化疗10000(按住院标准结算支付，患者每年承担一次起付标准的费用)6系统性红斑狼疮2200?7脑梗塞后遗症2200?8糖尿病(限伴有并发症)2400?20慢性肾功能衰竭腹膜透析10000含住院透析费用9再生障碍性贫血2400?血液透析50000含住院透析费用10慢性阻塞性肺疾病2400?21苯丙酮尿症（PKU)4岁以下(含)10000?11慢性活动性肝炎3000?4-15岁(含)12000?12精神分裂症3000?15-18岁(含)14000?13耐药肺结核初治3000.复治400022血友病7岁以下(含)28000?14脑性瘫痪4800?7岁以上(不含)轻型35000?15肝硬化（失代偿期）5000?7岁以上(不含)中型.重型56000?永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 门诊慢特病 管理支付办法：属地管理、限额支付 办理程序 ： 申 报（所在地镇办卫生院） 审 核（县医保经办机构组织县级专家） 报 销（参保地镇办卫生院）享受门诊特殊疾病政策的患者 不再享受普通门诊待遇政策；享受门诊特殊疾病“高血压病、糖尿病”政策的患者 不再享受门诊“两病” 待遇政策。永乐卫生院 医保科 城乡居民医疗保险 门诊慢特病 申报申报资料 ①《商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表》； ②近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件； ③近期检查报告单； ④身份证复印件。慢病申报程序： ㈠ 在申请治疗医院： ①医保科领取《鉴定申报表》； ②在诊治医师协助下填写完善《鉴定申报表》基本信息、病情摘要及初步诊断； ③在医保科完善《鉴