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术中术式更改知情同意书 患者姓名： 性 别： 年 龄： 科 别 ： 住院号： 床 号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，在实施 手术过程中，发现了新的意外情况及可能给患者带来的风险： 现在需要采取的措施或需更改的术式、新术式可能带来的并发症: 患者及授权委托人知情选择 ● 医生已经告知我们因病情变化将要进行的手术方式的更换、此次手术及术后可能发生的并发症和风险且解答了我们关于此次手术的相关问题。 ● 我们同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ● 我们理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我们并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我们授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 ： 签名日期 ： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权委托人签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 医生陈述： 我已经告知患者及授权委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名: 签