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商洛市城乡居民“两病”鉴定表 县区 镇办 村社区 姓名 性别 年龄 申请时间 身份证号码 申请病种 联系电话 申请治疗医院 病情摘要 初步诊断 主治医师签字： 年 月 日 医院医保科意见 签章： 年 月 日 区县医保经办 机构复审意见 签章： 年 月 日 注：本表一式三份，县区医保经办机构、镇办卫生院及本人各一份。