一例非计划拔管的RCA分析.docxVIP

一例非计划性拔管的RC具分析 我科于2019.07.25和2019.08.15分别发生T列胃管的非计划性拔管，就此护士长组织科室质量控制小组,针对8月25日的护理不良事件进行非计划性拔管的RCA分析。 事件背景：患者季废岑，老年男性，78岁，于2019年8月9日以脑梗死收入我科,患者嗜睡状态，院外带入胃管，与22:50患者家属发现患者自行将胃管拔出，立即通知医生,观察患者生命体征平稳,神志清,左上肢肌力4级,右上肢肌力0级。 RCA分析 第一阶段【界定问题】 成立RCA小组：由6人组成，其中护士长担任组长,组员：王念芬、刘晓黎、王奎学、于学菊、王立云 收集资料：通过访谈当事护理人员与目击人员,