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2023-01-09 发布于黑龙江
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药品不良反应报告表.docx

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附表1 药品不良反应/事件报告表首次报告跟踪报告编码：报告类型：新的严重一般报告单位类别：医疗机构经营企业生产企业个人其他患者姓名：性别：男女或年龄期：年月日民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有无不详家族药品不良反应/事件：有无不详相关重要信息：吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年