2022年意外伤害医疗保险实施方案(1).pdfVIP

2022年意外伤害医疗保险实施方案 为进一步完善新农合医疗保障体系，妥善解决参合农民在生产、 生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据___ 年___下发的《社会保障“__五”规划纲要》、___部、财政部、民政 部联合下发的《___做好___年新型农村合作医疗工作___》的要求，和 省卫计委、财政厅联合下发的《___省___年新型农村合作医疗统筹补 偿方案基本框架___》的要求，结合我县近两年意外伤害住院补偿实 际，经___年___月___日县人民政府第二十次常务会研究决定，制定此 方案。 一、意外伤害补偿对象、投保人及承办机构 1、投保人：县新型农村合作医疗管理中心（甲方）； 2、承办机构（保险人）：中华联合财产保险股份有限公司中心支 公司营销服务部、中国人寿保险股份有限公司支公司（两家公司以下 简称乙方） 3、补偿对象（被保险人）：___年新型农村合作医疗参合农民。 二、意外伤害保险基金（投保基金） ___年意外伤害投保基金，在___年意外伤害实际补偿基金___万元 的基础上下降___万元，按照参合群众每 ___元的标准从新农合总基 金中提取划转，不再向参合群众个人另行收取。 ___年___月___日以后至本方案施行之日，已在县新农合管理中心 报销的，乙方仅向县财政局新农合基金专户支付补偿金。___年___月 ___日至___年___月___日期间出院，未在县新农合管理中心办理报销 手续的参合农民，意外伤害住院一律由乙方给予补偿。 三、意外伤害补偿标准 1、封顶线___万元，包括年度内意外伤害补偿、一般疾病住院补 偿、正常分娩补助门诊补偿和二次补偿累计计算。如新农合补偿标准 调整，意外伤害补偿标准随着调整。 2、县、乡两级医疗机构就治的，享受与我县同级别医疗机构补偿 标准。 四、意外伤害补偿范围 意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、无他方责任的客 观事件直接致使身体受到伤害。 ___年度参合群众因无责任方的意外伤害在各级新农合定点医疗机 构住院发生的费用，且符合《省新农合报销药物目录》内药品费用和 《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》内诊疗费用，按规定标准 补偿。 不予补偿的情况： 1、战争、___冲突、___或武装叛乱； 2、核爆炸、核辐射或核污染； 3、《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》、《省新型农村合 作医疗报销药物目录》规定不予补偿的项目和费用。 五、意外伤害保险期限： 自___年___月___日—___月___日。保险期满被保险___疗仍未结 束的，___度所产生的医疗费用按县新农合___年补偿方案执行。 六、区域划分及拨款金额 1、中华联合财产保险股份有限公司营销服务部负责区域： 七、意外伤害补偿程序 （一）报案。参合人员因遭受外来的、突发的、非本意的、无他 方责任的客观事件直接致使身体受到伤害，在本县范围内定点医疗机 构住院的，患者本人或亲属应在事故发生后___小时内（在县外定点医 疗机构诊治的，应在住院___日内）及时向保险公司报案，报案时需将 患者的姓名、性别、年龄、___号、医疗卡号、家庭住址、___号码、 受伤时间、地点和详细原因、治疗机构信息，向中华联合财产保险股 份有限公司中心支公司营销服务部或中国人寿保险股份有限公司支公 司详细说明。 中华联合财产保险公司全国___小时报案热线； 中国人寿保险股份有限公司全国___小时报案热线 （二）查勘登记、告知索赔手续。中华联合财产保险股份有限公 司或中国人寿保险股份有限公司接到报案后派查勘人员进行查勘登 记，市区内住院的在___个工作日、市区外住院的在___个工作日内进 行查勘。对属于保险责任的，由查勘员出具相关索赔手续提供告知 书，详细列明索赔所需资料。对不属于保险责任的，由中华联合财产 保险股份有限公司或中国人寿保险股份有限公司在出具查勘报告后___ 日内通知患方不予补偿并做好正确解释。 （三）索赔资料提交。属于保险责任的，参合患者在未实行网络 直报的定点医疗机构诊治的，个人先垫付费用治疗，出院后___日内持 被保险人相关索赔手续向中华联合财产保险股份有限公司中心支公司 营销部或中国人寿保险股份有限公司支公司受理岗位工作人员提交