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acs诊断与危险性评估曾定尹会计学急性冠脉综合征★无ST段抬高ST段抬高★★★不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI★ 血清心肌标记物阳性第1页/共47页急性冠状动脉综合征定义：冠状动脉不稳定斑块破裂→冠状动脉血栓 形成→急性心肌缺血的一组综合征ACC/AHA AMI Guidelines 1999稳定斑块不稳定斑块破裂斑块不稳定心绞痛/非Q波心梗第2页/共47页Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.第3页/共47页IVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变ABBA破裂区域BA粥样斑块管腔脂质核心Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.第4页/共47页对动脉粥样硬化的新认识ACS 患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少PCI/CABG，并延长生命急性冠脉综合征病因及发病机理第5页/共47页冠状动脉炎症斑块破裂和糜烂血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。第6页/共47页非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估临床表现 静息性心绞痛 初发性心绞痛CSC心绞痛分级 恶化性心绞痛体 征排除非心脏原因胸痛ECG 表现心肌损伤标记物第7页/共47页 静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，发作时间通常在20min以上）初发性心绞痛（初发性心绞痛，CCSCⅢ级以上）恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，诱发心绞痛的活动阈值降低，CCSC增加Ⅰ级以上，或CCSCⅢ级以上）。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） 第8页/共47页分级特 点Ⅰ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时发生心绞痛Ⅱ级日常活动轻度受限。快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后发生心绞痛Ⅲ级日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼梯发生心绞痛Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，休息时即可出现心绞痛第9页/共47页心电图表现与ACS静息心电图是诊断ACS最重要方法 存在以下表现高度提示ACS： 静息ECG 2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高＞0.1mv R波为主导联T波对称性倒置至少0.2mvST－T动态变化是ACS最可靠的ECG表现 心绞痛发作时 ST段下移＞0.1mv 缓解后恢复正常 静息ST段下移＜0.1mv，存在ST段动态下移≥0.05mv ST段一过性抬高，提示变异性心绞痛 第10页/共47页心电图其他表现与ACST波假性正常化 中度缺血T波低平或倒置，伴ST段改变 重度缺血T波高尖，伴ST段上抬U波高度降低一过性q、Q、QS波一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滞 第11页/共47页首发症状首份心电图对危险度分层极有意义ACC/AHA/ UAP/NSTEMI诊断治疗指南 2002修订版第12页/共47页ECG诊断ACS时应注意问题注意心绞痛发作前后心电图变化如可能尽量应与以往心电图对照强调ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，约5％UA/NSTEMI患者ECG正常胸痛需反复连续监测ECG，以便发现ST－T改变第13页/共47页病 例 1 女性，58岁 陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛第14页/共47页病 例 1第15页/共47页病 例 2 女性，55岁 发作性心前区疼痛2年，多在休息时发作，无症状时ECG正常，诊断自发性心绞痛第16页/共47页病 例 3 男性，57岁 高血压病史5年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息时均有发作，诊断变异型心绞痛第17页/共47页病 例 3第18页/共47页病 例 4 男性，71岁 反复阵发性心前区疼痛5年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，持续数分钟至半小时不等，诊断伴有J点抬高的不稳定型心绞痛第19页/共47页病 例4第20页/共47页病 例 5 男性，66岁 不稳定型心绞痛，冠脉造影提示LAD近段 95％狭窄，RCA近、中段两处约75％狭窄第21页/共47页病 例 6 男性，72岁 阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段 95％狭窄，RCA中段约60％狭窄第22页/共47页病 例 6 男性，72岁 阵发性心前区疼痛1