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疑难病例讨论 心内科2022年07月24日主讲人：杨杰基本情况患者：李文祥 性别：男 年龄：79岁职业：无 民族：汉族入院时间：2022年07月15日12时41分入院主诉：血压升高40余年，反复胸闷、气促4年，加重7天。入院体征：T：36.5 ℃ P：75次/分 R20次/分 BP：155/82mm/Hg既往史及个人史： 既往有“脑梗塞、高血压、双下肢静脉血栓”病史，有“左下肢静脉”手术史，否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，有“头孢、青霉素、磺胺”药物过敏，预防接种史不详。 现病史 患者近7天来感胸闷、气促症状加重，伴纳差、乏力、黑便、双下肢浮肿，偶感咳嗽、咳白色泡沫痰。无畏寒、发热。为求系统诊治至我院就诊，以“高血压性心脏病”收住我科，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便偏少。 辅助检查 1、心脏彩超示：左心房增大，室间隔增厚，二、三尖瓣 中等量反流，中度肺动脉高压；2、CT示:左肺上叶毛玻璃结节；3.动态心电图示：房性早搏，房性心动过速。病史汇报 项目入院检查参考区间处理活化部分凝血酶原时间137.7s↑34.0s凝血酶原时间120s↑3.9-5.6mmol/L立即停利伐沙班10mg血钾2.52mmol/L↓3.5-5.5mmol/L立即停呋塞米利尿，予螺内酯增强利尿效应，预防低钾血症病史汇报 项目入院检查参考区间葡萄糖测定6.95/mmol/L↑3.9-5.6mmol/L大便潜血试验+++（7.16日）血红蛋白75g/L（7.19日)82g/L（7.20日)91g/L（7.22日)120-160g/L诊断 1. EH3级（极），心功Ⅳ级（湿暖型）；2肺部感染可能；3.下肢静脉血栓；4.前列腺增生；5.消化道出血；凝血功能异常可能。治疗 予吸氧，心电监护，控制血压，改善心功能、纠正凝血功能，纠正贫血等治疗；口服：琥珀酸镁托洛尔缓释片47.5mg/QD； 螺内酯20mg/BID； 氯化钾缓释片1g/TID、QN； 沙库巴曲缬沙坦纳片100mg/BID； 达格列净10mg/qd; 治疗 口服:云南白药胶囊0.25g/TID 康复新液10ml/TID 治疗 静脉：复方氨基酸18AA250ml/静滴QD 10%GS500ml+水溶性维生素1瓶+脂溶性维生素1瓶+氯化钾注射液15ml/静滴QD 卡络磺钠氯化钠注射液100ml/静滴 生长抑素40mg微量泵泵入 悬浮红细胞2u+血浆300ml/静滴肌注：维生素K1 2ml/im 护理诊断与措施护理诊断：心输出量减少：与心肌供血供氧下降有关。护理目标：患者显示出正常血压、脉搏、心律、心率。护理措施：1.遵医嘱测量血压、脉搏、体温、呼吸。 2.严密心电监测，观察有无心律失常发生。 3.监测出入量，记录尿量 4.控制输液总量及输液速度评价：患者生命征平稳 。 护理诊断与措施护理诊断：活动无耐力 与疾病消耗有关。护理目标：活动耐力增加，患者不感觉疲乏。护理措施：1.卧床休息，保证充足睡眠。 2.制定病情相适应的活动计划。 3.监测活动中的反应。评价:患者可在床旁活动 。 护理诊断与措施护理诊断：舒适的改变 与疾病原因、生活环境有关。护理目标：患者感到轻松和舒适。护理措施：1.评估引起舒适改变的原因。 2.协助病人采取舒适的卧位。 3.遵医嘱用药并观察用药效果。评价：患者自觉较前舒适。护理诊断与措施护理诊断：知识缺乏 疾病相关知识。护理目标：病人正确认识所患疾病护理措施：1.教会病人如何配合治疗和护理。 2.指导病人遵医嘱服药。评价：病人对疾病相关知识有所了解。 护理诊断与措施护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局 部受压、全身受压部位皮下出血有关护理目标：患者无皮肤受损。护理措施：1.病人衣着柔软、宽松。 2.病人卧床期间，协助更换体位，减少局部 受压。 3.保持皮肤清洁干燥。评价：患者未出现皮肤受损。。 护理诊断与措施护理诊断：出血 与消化道出血、便血、凝血功能障 碍有关 护理目标：患者无出血、出血得到控制。护理措施：1.病人出血期间禁食低温流质饮食。 2.掌握饮食注意事项 低温流质饮食 评价：患者出血得到控制，大便颜色转黄。 护理诊断与措施护理诊断：潜在并发症：心律失常护理目标：患者未发生心律失常。护理措施：1.24h严密监测患者生命体征。 2.家属24h陪护。 3.按时巡视患者，观察病情变化。评价：患者住院期间未发生心律失常。护理诊断与措施护理诊断：潜在并发症：出血护理目标：患者皮肤黏膜完好无出血，无黑便。护理措施：1.密切观察患者有无出血情况（皮肤黏膜、 口鼻腔、消化道）。 2.按时巡视患者，观察病情变化。评价：患者未发生出血。 健康指导1、饮食调节：养成良好的生活习惯，进食清淡、低盐低脂饮食，补充优质蛋