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中小学生健康体检表 (总 2 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除 附件3 编号： 云南省学生预防性健康检查用表 学校名称： 班级： 建表时间： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿热 地方病（病名）： 其它（病 名） 既往疾病诊断日期： 年 月 日 检 查 日 期