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会计学1EFNS自身免疫性神经肌肉传递疾病治疗指南 背景和目的MG：自身抗体/突触后神经肌接头→攻击肌肉终板→NMT障碍→肌无力Lambert-Eaton肌无力综合征：自身抗体/突触前电压门控钙通道→抑制乙酰胆碱释放→…神经性肌强直：自身抗体/神经电压门控钾通道→周围神经过兴奋→自发、持续性骨骼肌过兴奋→痛性痉挛、强直方法：MEDLINE1966-2009，EMBASE1966-2004第1页/共23页 重症肌无力85%抗AChR抗体（+），15%（-）20-50%抗骨骼肌特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体（+）其他病人：未知抗体15%胸腺瘤，肌联蛋白和ryanodine受体抗体（+）60%胸腺肥大，多见于年轻女性，50岁以后正常或萎缩MG预后：长期严重残障，死亡率高。但治疗和护理进步已改便了长期预后，目前期望寿命接近正常。第2页/共23页 MG症状治疗——胆碱酯酶抑制剂溴比斯的明：60mg 5次/天，多易耐受。副作用：毒蕈碱样症状/胃肠痉挛、腹泻，多汗，呼吸加快，心动过缓。烟碱样症状/肌束震颤、痉挛。尽管无CRT，无合适证据作正式推荐，仍作为所有类型MG一线治疗药（IV证据，好经验）。谨慎：抗MuSK抗体患者Ach超敏。根据临床改善和副作用确定合适剂量。1个报告鼻腔给药作用更好，但未上市（III）。二氨基吡啶：增加神经末梢Ach释放，双盲安慰剂对照实验：对先天性MG有效，青年无效（III）。不推荐于自身免疫性MG（C级推荐）。麻黄素：增加Ach释放，比溴比斯的明作用弱副作用大（猝死、心梗）（III）。吡啶斯的明症状治疗优于麻黄素（C）。Terbutalin：B2肾上腺激动剂，似乎可用作添加治疗。第3页/共23页 MG免疫治疗靶点：自身免疫反应。抑制致病抗体产生、减轻抗体导致的损伤，诱导并维持缓解。伴胸腺瘤和抗titin/抗RyR抗体（+）患者病情重（III），建议更积极的治疗策略（C）。治疗研究缺陷：无是否胸腺切除术史，是否有胸腺瘤。1980年前无AChR抗体、近来无MuSK抗体检测。无儿童和青少年免疫抑制治疗的前瞻性对照实验。合理治疗策略设计需考虑到MG的免疫学亚型与不同临床亚型和胸腺病理相关性。第4页/共23页 血浆交换通过过滤/离心清除血浆抗体。有效作用1周内出现持续1-3月。非随机实验报告：采用色氨酸链接聚乙烯醇凝胶/蛋白A柱的半选择性免疫吸附有效性同血浆交换，优点是无需蛋白置换。无足够的随机对照实验、但有许多病例报告血浆交换短期受益，特别是在MG危象。NIH1986年专家共识：血浆交换有益于胸腺切除术前和手术后期的重症患者，对开始启动免疫抑制药物治疗轻症患者和急性危象期患者也有效（IV），推荐短期治疗重症病例诱导缓解和术前准备（B）。多次血浆交换治疗难治性MG，联合免疫抑制药的情况下未发现累积的长期受益（II，I）。不推荐作为持续的免疫抑制方法治疗MG（B）。第5页/共23页 推荐：无胸腺瘤的自身免疫性MG选择TE能增加缓解或改善机会，全身型MG患者AChR抗体（+）组获益更多（B）。大都认为MG病程早期行TE能增加快速缓解机会，但资料不详无法行meta分析。从病机考虑更愿意选择早期TE而不是在数年后。AChR抗体（-）患者是否手术还有争议。假阴性原因：低亲和力抗体、MuSK（+）、其它未知抗体。1个回顾性队列研究显示：AChR抗体阴性和阳性手术后随访3年病程类似。TE后阴性和阳性缓解和改善分别为57%和51%。1项研究显示15例MuSK抗体（+）TE无效，另一项表明MuSK抗体（+）是预后不良因素。现有证据不推荐TE用于MuSK抗体（+）患者`。AChR和MuSK抗体（-）的全身型MG早期可行TE，同AChR抗体（+）者。MG并胸腺瘤患者TE的主要目的是处理肿瘤。胸腺瘤一旦确诊，TE即为适应症，不管MG严重程度（好经验）。胸腺瘤生长慢，TE选择在MG稳定后。TE术后伴胸腺瘤患者AChR抗体滴度下降幅度比胸腺增生者小。预后与早期和完全切除有关。第6页/共23页 静脉用免疫球蛋白MG急性期有疗效（开放实验，IV），适应症同血浆交换：迅速进展、手术前（包括胸腺切除术）、辅助减轻免疫抑制治疗副作用。Cochran汇总分析：随机对照实验显示MG发病期IvIg与血浆交换早期疗效无差异。非随机研究证据都支持两者等效（I，A）。2个多中心随机对照研究支持IvIg副作用少而轻，应优先选择（I）。但有摘要报告血浆交换治疗MG危象更快。IvIg对安慰剂：轻中度MG6周后无差异。IvIg对甲基强的松龙：中度MG无差异。随机对照实验：中重度MG稳定期重复使用IvIg无改善预后/停用激素作用（I）。1个随机安慰剂对照研究显示有疗效，重症病例改善最明显。第7页/共23页 胸腺切除术术式：胸骨切开术、经颈、胸腔镜。无随机对照研究。难以比较不同术式