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学生自主选择顶岗实习单位申请表 班 级 专 业 学生姓名 性别 身份证号 手机号码 QQ 邮箱 实习起止 时间 年 月 日 — 年 月 日 实习单位 名称 Xxx科技有限公司 实习单位电话 实习单位 地址 实习单位 负责人姓名 负责人电话 1 校外指导 教师姓名 指导教师电话 顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍 Xxx有限公司是一家从事咨询服务,技术服务,技术开发等业务的公司，公司坐落在xx市，详细地址为：xxxxx；企业的经营范围为:一般项目：xxxxxxxx互联网销售（除销售需要许可的商品）；商务代理代办服务。 实习岗位：xxxx技术员 负责安全技术服务过程中，各类隐患台账的编辑汇总； 参与安全设施设计专篇报告中，电气安全对策措施及用电情况等内容的编制； 参与电气路线图、监控系统图、可燃气体报警探测点布置图等图纸的绘制； 协助专家及工程师完成报告的校对工作； 完成其他临时工作任务。 申请自主选择顶岗实习单位的承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《江苏省金坛中等专业学校学生顶岗实习管理制度》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负 责；按时与班主任、学校联系，汇报实习情况。 (请按上述承诺抄写一遍) 家长签名： 学生签名： 年 月 日 实习 接收 单位 意见 根据规定，接受学生实习的单位须为实习学生购买责任保险，制定伤亡事故处理办法，对不属于保险赔付范围或者超出保险赔付额度部分的责任进行约定。 （本单位已知晓以上相关规定和责任，并同意按照上述执行。） 单位负责人（签字）： 公 章 年 月 日 班主任意见 班主任（签字）： 年 月 日 学校 审批 意见 负责人（签字）： 盖 章 年 月 日