上消化道出血_上消化道出血（课件）.pptVIP

上 消 化 道 出 血;部位与范围;简 介;分类;方式; 病因;常见病因;呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 血便 隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 ;;临床表现和病理生理;血象变化 开始Hb下降不明显，1-2天后下降最明显 出血后24h网织红细胞即见升高，4-7天后降至正常，若出血未止，可持续升高 出血后2-5h，血白细胞计数升高，血止后2-3天恢复正常，注意肝硬化脾亢进患者可不增高 发热 38.5度，一周 消化性溃疡出血后疼痛缓解 周围组织充血、水肿消退 血液覆盖溃疡面 血液中和胃酸 ; 失血性周围循环衰竭见于短时间内出血量1000ml者。 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 ;诊 断 思 路;上消化道出血的确立;出血量的估计;出血是否停止;出血的病因;辅助检查;急症内镜检查 活动出血 近期出血 非出血病灶 优点：诊断率高，同时可作治疗 缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险 胃肠钡餐双重造影 影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位; 内镜所见 出血危险性（%） 食管静脉曲张出血 50~60 消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 ~10 溃疡底部清洁 0 ~ 1 ;急症内镜检查;同位素99m锝标记红细胞扫描 腹腔内异常同位素浓集，动脉造影前筛选 优点： 特异性85%，敏感性97%，无创伤，可反复应用，适宜危重病人 缺点： 大致推断部位，不能明确病因，同位素处理条件;选择性腹腔脏器动脉造影 指征： 急症内镜检查阴性或有急症内镜禁忌症，又必??明确诊断 内镜无法达到部位 优点： 血管病变最佳，肿瘤其次，可同时作有限治疗 缺点： 创伤性，活动出血须0.5ml/min 剖腹探查 ;常见的消化性溃疡类型;DU：球部前壁及大弯侧多见 GU：胃角、胃窦小弯多见;临床表现 三大特点;无症状性溃疡 复合性溃疡：DU＋GU 幽门管溃疡：疼痛节律性不明显，易致幽门梗阻 球后溃疡：夜间痛、背部放射痛 较明显，易出血 ; 血清胃泌素测定 主要用于胃泌素瘤的诊断 胃液分析 主要用于促胃液素瘤的诊断;;;;食管溃疡;胃角溃疡A1期;溃疡腐蚀血管;球部对吻性溃疡;Du伴出血;门脉高压症;解 剖;解 剖;门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。 门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。 ;临床表现;脾肿大和脾功能亢进 1. 门静脉压力增高 ? 早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大 晚期变硬、可达脐下 2．脾功能亢进?全血细胞减少;呕血和黑便 出血特点： 1． 出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。 2． 出血不易自止，首次大出血死亡率25~50%。3． 首次出血后，1~2年内50%可再次发生大出血。;诊 断;诊 断;骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。;串珠样食管静脉曲张;串珠样食管静脉曲张;食管静脉曲张;胃底静脉曲张;门脉高压性胃病;包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检