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一例脑出血高血压病人的护理查房会计学病史第1页/共18页张春梅 女 56岁因突发视物模糊伴右侧肢体无力5小时于2013年4月22日23时47分入院患者于5小时前活动中突发视物不清伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物伴有头痛 右侧肢体活动差既往有高血压病史20年 近10年口服尼群地平降压治疗有白癜风病史多年入院诊断 ：脑出血 高血压病（极高危）第2页/共18页入院体检及辅助检查神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3㎜ 对光反应灵敏T：36.2 ℃ P：82次/分R：20次/分 BP：167/112㎜Hg双眼多向左侧凝视，右侧视野缺损右侧肢体肌力3级 ， 左侧肢体肌力正常头颅CT检查：左侧枕顶叶出血灶颅脑CT胸部CT平扫：左侧颞顶叶脑出血 ，右侧胸膜增厚㎜ol/L 糖类抗原153U/ML (0)护理风险评估第3页/共18页ADL: 20分Brander: 16分Morse: 70分管道滑脱评分：4分入院治疗第4页/共18页病危通知 吸氧 心电监护甘露醇 125mlQ8H 甘油果糖250mlQ12H 脱水降颅压 氨甲环酸2ɡ＋Ns100mlQD止血 泮托拉唑40mɡ＋Ns250mlQD保护胃粘膜及给予补液尼莫地平50ml 以5ml/h微泵入QD超声雾化吸入化痰治疗BID病情变化及治疗第5页/共18页4.24患者意识加重 神志恍惚 呼之不应 胡言乱语 对答不切题 小便不能自主 医嘱予以保留导尿术 甘露醇125mlQ8H改Q6H 呋塞米20mɡQ12H4.25患者呈昏睡状态 头痛明显 答不切题 不能自主经口进食 医嘱予以鼻饲术 4.26患者神志恍惚 呼之点头 答不切题 CT示出血量约30ml没有明显增加 有手术指正 告知家属 建议行颅内血肿微创清除手术 病情变化及治疗第6页/共18页4.28患者家属知情同意微创手术 行头颅CT定位 10：00 在局麻下行颅内ɡ＋Ns250mlBID4.28 11：30患者烦躁 医嘱予以地西泮10mɡ静脉注射ml/h泵入静脉 甘露醇125mlQ6H改Q12H重点介绍第7页/共18页颅内血肿微创清除术：是治疗颅内血肿的一种新方法。该法应用直径3毫米的颅内血肿粉碎穿刺针，在CT定为后的相应部位，通过电钻动力驱动，直接钻颅进入血肿腔，快速建立起清除血肿的硬通道，将药物注入血肿，使之液化，经针腔排出颅脑外，以此代替开颅手术，达到清除血肿的目的。护理常规：1.术前告知， 剃发备皮 ， 观察生命体征心电监护 ，对于烦躁不安的要用镇静剂 ， 备好手术器械及各种抢救药品。 重点介绍第8页/共18页 2.术中持续吸氧 ，心电监护 ，严格无菌操作 ，严密观察病人并做好记录 ，保持静脉通道及 排尿通畅。 3.术后严密观察病人 ，监护生命体征，保持大小便通畅 4.术后均需从留置的硬通道三通针侧管处接无菌引流袋，这个护理是微创手术成败至关重要的环节。术后头部留置硬通道引流管的特殊护理：第9页/共18页1.引流袋低于15~20㎝并固定，过高压力高引流不畅，过低引流过快出现低颅压2.关闭引流管4小时 ，防止再出血3.做好头部固定， 防止管道脱落拔出4.观察引流量，颜色，性质，并做好记录5.术后常规做头部CT检查，运送前夹毕引流管防止返流导致颅内感 染6.体位引流，尽可能使患侧头部低些 便于引流充分目前病情第10页/共18页神志清楚 呼吸平稳 双侧瞳孔等大等圆 直径3㎜ 对光反映灵敏生命体征在正常范围复查头颅CT示：左侧枕叶脑出血微创术后心电监护 吸氧 鼻饲 导尿 第11页/共18页　　护理问题生活自理缺陷肢体活动障碍有发生褥疮的危险头痛潜在并发症：脑疝 便秘护理措施第12页/共18页生活自理缺陷：指导和协助患者完成进食，洗漱，大小便，更换衣裤及个人卫生等日常生活，满足患者基本生活需求，ADL每日动态评估肢体活动障碍：加强右侧肢体刺激与保护，坚持每日功能锻炼，按摩。在病情许可时指导患者做抱腹式操，床上练习翻身坐起等循序渐进。有压疮发生的危险：Brander每日动态评估，使用气垫床，建立翻身卡Q2H翻身避免一侧长期受压，保持床单元整洁干燥，衣着清洁干燥，早晚温水擦浴，增加舒适。护理措施第13页/共18页头痛：1.提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 2.指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，安慰病人消除其紧张心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心等。 3.观察微创术后伤口愈合情况，各项护理操作动作应轻柔以免加重病人疼痛。 4.减少探视人员，保证病人充足的休息时间。护理措施第14页/共18页 5.必要时通知医生，使用止痛药。并发症：A)观察是否有脑疝的先兆如头痛呕吐，视盘水肿，血