镇痛为先的浅镇静.pptxVIP

会计学第1页/共74页主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念Part 1Part 2第2页/共74页镇痛为先的最小化镇静：以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。第3页/共74页镇静的目标（Goals of sedation）减轻焦虑降低疼痛/不适减轻呼吸困难改善睡眠调节应激反应防止自身伤害促进人与呼吸机的同步性治疗颅内高压治疗顽固性癫痫抽搐肌松时诱导性昏迷低温治疗时防止寒战可以（部分）经非药物的治疗获得（Multimodal analgesia）镇痛/镇静类药物治疗Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.第4页/共74页最小化镇静之益（Benefits of minimizing sedation）减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的荽缩尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病缩短ICU的留置时间降低病死率更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.第5页/共74页主要内容：概述意识/意识水平的评估疼痛/疼痛的评估镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案强化“体疗”的治疗理念第6页/共74页意识的概念：人体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。Hinterbnchner（1973年）提出关于意识的假说：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉。脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统（Ascending reticular activationg system, ARAS）是意识内容的开关。第7页/共74页意识的形成 －Hinterbnchner’s hypothesis意识内容与大脑皮层有关放射致大脑皮层觉醒状与ARSA密切相关上行网状激活系统丘脑脑干网状结构第8页/共74页“植物状态”源于广泛的大脑皮层损毁意识内容与大脑皮层有关放射致大脑皮层觉醒状与ARSA密切相关上行网状激活系统丘脑脑干网状结构第9页/共74页评估意识水平的临床意义：意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常以意识水平下降的程度，伴有其他功能障碍作为依据做出评判。临床上，对肝/肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的生化指标，就能对病情做出准确的判断；而无论我们检测血液中的何种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效的判断。我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。Xu wangbin in 2000.第10页/共74页意识水平的检查方法：首先，逐步增加刺激的强度，如叫喊、摇动、强痛刺激，以试图唤醒病人。刺激的强度：轻度刺激：声音刺激，从言语交流到大声叫喊。中度刺激：身体的接触刺激，如搓擦胸前的皮肤、拍打/摇动肩部。强度刺激：吸痰、或5秒钟的用力按压眼眶内上方的骨点、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。第11页/共74页“AVPU”系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：A （Awake）：清醒V （Verbal response）：有无语言应答P （Painful response）：对疼痛刺激有无反应U （Vnresponsive）：无反应Primary Trauma Care Manual 2000 by WFSA第12页/共74页意识反应的判断：抬手Hello !言语交流眼球定向运动遵嘱运动去除疼痛意识反应（Consciousness）： 机体处于唤醒状态（Arousal state），至少表现有上 述四项功能之一。无意识反应（Unconsciousness）： 机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所 定义的所有功能。又谓之“昏迷（Coma）”。第13页/共74页意识水平的评估：机体的反应水平分级（Reaction Level Scale, RLS. From Starmark et al in 1985. ），RLS 1 ? 8级：意识反应（处于可被唤醒的状态）/无意识反应（“Coma”）。唤醒状态（Arousal state）：RLS 1 ? 3级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。Coma：RLS 4 ? 8级，从浅昏迷到深度的昏迷，RLS