危重症患者一般资料调查表.docx

危重症患者一般资料调查表 性别：□男 □女 年龄： 岁 职业：□在业 □退休/无业 联系电话： 婚姻状况： □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 文化程度： □初中及以下 □高中或中专 □专科及以上 入院时间： 年 月 日 总住院时间： 天 出院时间： 年 月 日 入 ICU 时间： _年 月 日 ICU 住院时间： 天 入院诊断： 1. 4. 2. 5. 3. 6. 体重（kg）： kg □实际测量 □家属提供 身高（cm）： cm □实际测量 □家属提供 BMI（kg/m2）： 28d 临床转归：□存活 □死亡 □失访