新生儿监护室护理记录单的设计及应用(1).pdfVIP

新生儿监护室护理记录单的设计及应用 辛霞;曹敏;辛华;扬莹波 【摘要】[目的]设计新生儿监护室(NICU)护理记录单并观察其临床应用效果.[方法] 查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了全套 NICU护理记录单,并对护士组 织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训.采用随机对照实验 及前后对照实验设计观察其应用效果.[结果]3个月后使用 NICU护理记录单组患儿 护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均明显高于对照组(P＜ 0.05).[结论]NICU护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量,提 高护士工作效率及业务观察能力. 【期刊名称】《护理研究》 【年(卷),期】2010(024)015 【总页数】3页(P1379-1381) 【关键词】新生儿监护室;护理记录;设计;临床应用 【作者】辛霞;曹敏;辛华;扬莹波 【作者单位】710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医 学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大 学医学院第一附属医院 【正文语种】中文 【中图分类】R197.323 护理记录是有关病人健康状况的变化和护理工作内容的记录,是医疗文件的重要组 成部分,是重要的法律文件 [1]。新生儿监护室(NICU)患儿是医院中的一个特殊的群 体,患儿没有自理和认知能力,故患儿住院期间密切观察病情并及时、准确、真实、 全面、连续、动态记录患儿病情变化及治疗和护理过程是新生儿护理工作中的一项 非常重要的内容[2,3]。但长期以来,由于种种原因,NICU 相关护理记录单无统一格 式及具体的内容规范,未体现专科特点,不能完全真实、及时反映护理行为和过程,更 无法体现临床工作中重要的法律文件所应具备的特点。因此,为了探索一套更符合 法律要求的 NICU 护理记录单,在保障患儿利益的同时更好地保护医务人员自身的 合法权益。全面梳理患儿住院期间治疗护理的各个环节,设计了一系列便于护理人 员操作使用的护理记录单,通过相关书写规范培训后应用于临床,并探讨其实施应用 后的效果,从而在保证 NICU 的护理质量的同时为医护人员的治疗护理过程提供客 观的法律依据。现介绍如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象 随机对照试验采用连续抽样的方法选择 2009 年 1 月—2009 年 4 月 入住我院新生儿科的患儿 351 例,根据患儿入院的先后顺序随机进行分组,将单号患 儿编入观察组,观察组 176 例,其中男 90 例,女 86 例, 日龄 1 d ～28 d;双号患儿编入 对照组,对照组 175 例,其中男 85 例,女 90 例。两组患儿在性别、胎龄、出生体重、 病种及病情轻重等方面差异均无统计学意义,具有可比性(P0.05)。 前后对照试验的研究对象采用整群抽样的方法将我院新生儿科的医护人员 45 人全 部纳入研究范围,其中医生 14 人,年龄 28 岁～55 岁;男 4 人,女 10 人;主任医师 2 人, 主治医师 5 人,住院医师 4 人。护士 31 人,年龄 23 岁～55 岁;均为女性;主管护师 3 人,护师 2 人,护士 26 人。 1.2 研究方法 本研究采用随机对照试验及前后对照实验设计,随机对照试验设计的 观察组使用新设计的全套护理记录单,对照组患儿使用传统护理记录单,使用 3 个月 后观察比较两组护理病历书写的质量,护理记录单质量的评定均由研究者本人使用 我院新生儿科三级质量检查专用护理记录测评表在患儿出院时逐一进行评定。前后 对照试验设计是 2009 年 7 月底新表格全面推行使用 3 个月后对医护人员 45 人对 NICU 护理记录单的评价进行问卷调查,并与 2009 年 1 月未使用 NICU 护理记录单 前对医护人员对传统护理记录单的评价进行比较。 调查所使用的问卷为研究者在查阅国内外大量文献资料的基础上根据本次研究的目 的自行设计,在相关专家的审阅指正下反复修改而成,问卷共 12 个条目,采用 Likiet 3 级评分法。在正式调查前,预实验结果显示该调查表的 Cronbachs α 信度系数为 0.853。在使用前专家评定该问卷的内容效度为 0.782。调查问卷由研究者本人亲 自发放并在统一指导语指导下填写后当场检查并回收。NICU 护理记录单使用前后 分别发放问卷 45 份,前后均有效回收 45 分,有效回收率均为 100%。 1.3 统计学方法 采用 SPSS 11.5 统计软件包对数据进行分析与处理。NICU 护理记 录单应用前后两组间护理记