《中医诊所备案信息表》及说明.docx

— — 2 — — — 1 — 中医诊所备案信息表 诊所名称 诊所地址法人名称 〔个人举办不填写此项〕 法人资质证明编号 〔个人举办不填写此项〕 法定代表人 〔个人举办不填写此项〕  姓 名 身份证号码姓 名 身份证号码 编号： 联系 联系 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码执业类别 姓 名 执业类别 执业范围  执业范围 执业证书编码 其他医师 〔可另附页〕 姓 名 药学人员 〔选填，可另附页〕 姓 名 护理人员 〔选填，可另附页〕 医技人员 姓 名 〔选填，可另附页〕 执业证书编码 专 业 〔或其他资质证书编码〕 专 业 执业证书编码 专 业 执业证书编码