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心肌梗死患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□ 1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□ 1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□ 目前症状 □胸闷/胸痛 □心累 □心悸 □胸闷/胸痛 □心累 □心悸 □胸闷/胸痛 □心累 □心悸 症状持续时间： 分钟 症状发作频次： 次/(天/周/月) 症状持续时间： 分钟 症状发作频次： 次/(天/周/月) 症状持续时间： 分钟 症状发作频次： 次/(天/周/月) 目前体征 血压 mmHg 心率 次/分 □心脏杂音 □双下肢水肿 血压 mmHg 心率 次/分 □心脏杂音 □双下肢水肿 血压 mmHg 心率 次/分 □心脏杂音 □双下肢水肿 其他： 其他： 其他： 生活方式指导 吸烟 □有 □无 □有 □无 □有 □无 饮酒 □有 □无 □有 □无 □有 □无 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 其它用药情况 药物使用名称及用法用量 药物 不良反应 □有 □无 □有 □无 □有 □无 药物依从性 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 □规律 □间断 □不服药 此次随访分类 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 □控制满意 □控制不满意 □不良反应 □并发症 随访医生签名 县级医疗服务团队诊疗意见 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 注：缓解期治疗原则 1、生活方式：控制体重、低脂饮食、戒烟酒、适量运动。 2、控制基础疾病：监测并控制血压、血糖、血脂。 3、预防心肌梗死：长期服用拜阿司匹林、辛伐他汀等抗血小板、稳定斑块药物。如无禁忌症，使用β受体阻滞剂及ACEI。