心肌病心衰患者随访.docVIP

心肌病心衰患者随访服务记录表 姓名： 性别： 年龄： 疾病名称： 联系电话： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1.门诊o 2.家庭o 3.电话o 1.门诊o 2.家庭o 3.电话o 1.门诊o 2.家庭o 3.电话o 1.门诊o 2.家庭o 3.电话o 目前症状 o咳嗽 o咯痰 o心累、气紧 o夜间阵发性呼吸困难 o尿少 o腹胀 o咳嗽 o咯痰 o心累、气紧 o夜间阵发性呼吸困难 o尿少 o腹胀 o咳嗽 o咯痰 o心累、气紧 o夜间阵发性呼吸困难 o尿少 o腹胀 o咳嗽 o咯痰 o心累、气紧 o夜间阵发性呼吸困难 o尿少 o腹胀 其他： 其他： 其他： 其他： 目前体征 o端坐呼吸 o双下肢水肿 o颈静脉怒张 o端坐呼吸 o双下肢水肿 o颈静脉怒张 o端坐呼吸 o双下肢水肿 o颈静脉怒张 o端坐呼吸 o双下肢水肿 o颈静脉怒张 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方式指导 体重监测 o有 o无 o有 o无 o有 o无 o有 o无 适当运动 o有 o无 o有 o无 o有 o无 o有 o无 少盐饮食 o有 o无 o有 o无 o有 o无 o有 o无 戒烟 o有 o无 o有 o无 o有 o无 o有 o无 用药情况 药物使用名称及用法用量 ACEI： Β受体阻滞剂： 醛固酮拮抗剂： 利尿剂： ACEI： Β受体阻滞剂： 醛固酮拮抗剂： 利尿剂： ACEI： Β受体阻滞剂： 醛固酮拮抗剂： 利尿剂： ACEI： Β受体阻滞剂： 醛固酮拮抗剂： 利尿剂： 药物不良反应 o有 o无 o有 o无 o有 o无 o有 o无 药物依从性 o规律 o间断 o不服药 o规律 o间断 o不服药 o规律 o间断 o不服药 o规律 o间断 o不服药 此次随访分类 o控制满意 o控制不满意 o不良反应 o并发症 o控制满意 o控制不满意 o不良反应 o并发症 o控制满意 o控制不满意 o不良反应 o并发症 o控制满意 o控制不满意 o不良反应 o并发症 下次随访时间 随访医生签名 县级医疗服务团队诊疗意见 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 医师签名： 日期： 医师签名： 日期：