中风患者自我管理行为评定量表 (2).pdf

中风患者自我管理行为评定量表 指导语:本调查包括疾病管理、安全用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、 社会功能和人际管理、康复锻炼管理，共七部分。请您仔细阅读每一个问题及所提供相应的 答案，填写或选择一个最符合您实际情况的答案，并在相应答案字母前打“√”。 一、疾病管理 1-4 题是调查您血压的管理情况，如果您有高血压病，请读题后选择适宜选项，如果没有， 请您在题中选择E。 1、在住院前一个月，您平时测血压的情况是 A 没有 B 每月1-3 次 C 每月4-8 次 D 每月11-25 次 E 每天都会测 2、在住院前一个月，当您身体不舒适时，您测量血压的次数比平时多些 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 3、在住院前一个月，您将每次血压的测量结果记录下来 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 4、在住院前一个月，当您出现血压异常的情况会及时咨询医生(正常情况下收缩压 90- 140mmHg，舒张压 60-90mmHg) A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 5、在住院前一个月，您按照医生指示的时间测血糖 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(我没有糖尿病和糖耐量增高) 6、在过去一年内，您测血脂的状况 A 没测过 B 没有固定测血脂的习惯，有义诊可能会测一次 C 每年测一次 D 每年测1-2 次，并且血脂异常会看医生 E 每3-6 个月次(因为血脂高经常在监测)，并且定期看医生 7、在住院前一个月，您定期到专科门诊(神经内科、内分泌科等)检查 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 8、过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医 A 您不知道中风复发的信号 B 您对中风复发的信号知道一点 C 您能说出中风复发的信号，一旦发生会比较恐惧，不知道如何处理 D 您能说出中风复发的信号，但是对于一些症状不愿意就医或者觉得不需要就医 E 您关注中风的信号，能及时来就医 9、过去一个月内，当您见医生时，您会预先把要想知道的问题记下来 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 10、过去一个月内，您会主动和医生讨论与病情有关的问题 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 I1、过去一个月内，您是否能主动学习疾病保健知识? A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 二、安全用药管理 1、在过去一个月内，您按照医生交代的时间服用药物 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 2、在过去一个月内，您按照医生交代的剂量服用药物 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 3、在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不乱买阿司匹林自我保健，或是买 一大堆通血路的不知名产品来服用 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 4、在过法一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法，作用及副作用 A 完全不了解 B 只了解一点 C 有些知道，有些不知道 D 知道绝大多数内容 E 非常清楚地知道 5、在过去一个月内，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服药物 A 总是 B 经常 C 有时 D 偶尔 E 没有 三、饮食管理 1、过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况? [根据世界卫生组织建议饮食要求每日钠盐3- 5g。(啤酒盖平满为6 克)] A 口味重，每日食盐量11g, 喜欢成菜、腌制品等，没有忌口 B 口味重，每日食盐量11g,但不吃咸菜、腌制品，苏打饼干等高盐食品 C 主动控制饮食味，但因为不方便，有时候从外面订饭吃 D 主动控制食盐摄入量，每日8-10g E 主动控制食盐摄入量，每日3-7g 2、请您按实际情况在口里面填相应数字 题目 评分 (1)您最近1 周吃肉是否75g/d: 0=否， 1=是 (2)您吃肉种类: 0=瘦肉，1=肥瘦肉， 2=肥肉，3=内脏 (3)您近1 周吃蛋的数量(个) : 1=0-3 个， 2=4-7 个， 3=7 个以 上 (4)您近 1 周吃煎炸食品次数(油饼、油条、炸糕等) :0=未吃， 1=1-4 次， 2=5-7 次，3=7 次以上 评分总和 3、过去一个月,您吸烟的情况怎么样 A6 支以上/ 日 B3-5 支/ 日 C1-2 支/ 日 D 偶尔吸 E 从不吸 4、过去一个月,您饮酒的情况怎