住院医师规范化培训接诊病人外科.pptxVIP

住院医师规范化培训接诊病人外科会计学第1页/共25页第2页/共25页第3页/共25页主要内容第4页/共25页 病史采集体格检查病历书写一、病史采集—原则第5页/共25页问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？一、病史采集—原则第6页/共25页避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目的性，不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。一、病史采集—内容第7页/共25页一般项目现病史既往史个人史家族史病史采集—一般项目第8页/共25页姓名性别年龄职业病史采集—现病史第9页/共25页起病情况：1、确定主诉：就诊的主要原因+时间2、病因与诱因3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时 间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状病史采集—现病史第10页/共25页疾病的发展与演变(包括诊治经过)目前情况病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等）病史采集—既往史第11页/共25页既往健康状况 如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、 诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能 相关的疾病，如胆囊病变