结业考首程书写规范.docxVIP

一、 首程书写规范 由经治医生或值班医生书写 应当在患者入院 8 小时内完成，注明书写日期和时刻，具体内容另一行书写。 内容包括：1）患者一般情况：如姓名、性别、年龄。 病例特点：主要病史、阳性体征及重要阴性体征、与疾病 相关的辅助检查结果、治疗经过。 目前诊断 诊断依据及鉴别诊断 入院后诊疗计划 急危重症患者抢救应详细描述经过、措施、效果、上级医 师诊疗意见及向患者近亲属、单位告知病情的记录。 例如： 2020.11.12 09:00  首次病程记录 患者，XXX，男，49 岁，以“反复咳嗽、咳痰、气促 3 个月。”为主诉于2020.11.12 05:00 入院。 缘于入院前 3 个月无明