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会计学 1 医务科修改后危急值PDCA 一、发现问题（F) 2015年9月份医务科对全院8月份的危急值记录及处理情况进行检查，全院13个科室中仍存在有登记不完善、登记未处理的情况。全院总体缺陷率为38%,医务科认为危急值关乎病人的生命安全，为保障患者安全遂确定将“降低危急值上报缺陷率”定为持续改进问题。 第1页/共22页 二、成立小组(0) 针对上述问题，医务科决定成立CQI改进小组，进行现场调研，CQI小组成员如下： 组长：童向前 成员：阮凤华、孙文、黄毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建荣、黄冬冬、江时淦 第2页/共22页 三、确定现行流程和规范（C） 我院危急值报告流程如下： 开始 出现危急值 检查/检验人员对“危急值”重复两次后确认后 电话通知“危急值”的本院值班护士或医生 双方做好记录互通姓名并如实登记 值班护士通知本科值班医师 值班医师处理好病人并在病程中做好记录 结束 第3页/共22页 2、二级综合医院评审标准条款要求 3.6.1.1：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 3、目标：评审条款中未明确规定危急值登记、处置缺陷率的范围，但CQI小组决定将全院危急值登记、处置缺陷率控制在20%以下。 第4页/共22页 四、现场调研及原因分析(U) 现状及问题： 小组成员对各科201