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2023后路枢椎峡部螺钉固定技术的研究进展（全文） 摘要 枢椎椎弓根螺钉固定技术作为经典的后路固定技术，因能够贯穿椎体达到 三柱固定而具有优良的生物力学性能，是后路枢椎螺钉固定技术的首选和 金标准，在颈椎外科得到广泛应用。但是随着临床研究的不断深入，部分 学者报告枢椎椎弓根螺钉在椎弓根发育不全、椎动脉高跨及难复性寰枢椎 脱位等患者中的应用受限，同时存在置钉时为暴露骨性标志而对肌肉剥离 范围较大的缺陷。枢椎峡部螺钉固定技术作为枢椎椎弓根螺钉技术的一种 补充，近年来逐渐得到学者们的关注，开始应用于各种类型颈椎疾病的外 科治疗。枢椎峡部螺钉固定技术进钉点相对于椎弓根螺钉更靠近脊柱中线 和下方关节突关节，可避免术中广泛的肌肉剥离，使椎旁肌得到保护，从 而让手术创伤更小，进一步降低了手术的侵袭性。由于进钉点的改变，相 较于寰椎侧块或椎弓根螺钉联合枢椎椎弓根螺钉的置钉方式，寰椎侧块或 椎弓根螺钉联合枢椎峡部螺钉的置钉方式可使寰枢椎螺钉的钉头前后及 垂直距离增加，为寰枢椎脱位患者的复位提供了更加宽阔的手术操作空间。 由于枢椎属于上颈椎与下颈椎之间的过渡性椎体，其解剖结构复杂且变异 多见，导致很多学者对枢椎峡部螺钉这种新技术的认识有限；而且置钉方 案及手术细节无统一规范，大多依据临床医生的个人经验；该部位置钉技 术的生物力学性能、手术并发症及远期疗效等还缺少研究数据，导致其在 临床应用及推广方面受到限制。根据现有的文献报道，评估枢椎峡部螺钉 的优势和缺陷，对枢椎峡部螺钉固定技术的解剖学、生物力学、临床应用 及手术并发症等方面进行归纳、概括和分析，以期对枢椎峡部置钉的安全 性及可行性提供参考依据。 枢椎后路内固定技术可追溯到 20世纪30年代末。1939年Gallie[1]使用 钢丝穿过寰椎后弓腹侧和枢椎棘突并将植骨块捆绑于寰枢椎后方（即 Gallie技术）。该固定技术在颈椎抗屈伸运动方面有良好的稳定性且不会损 伤椎动脉，但抗旋转的稳定性差，植骨不融合率高达 25%[2]。1978 年 Brooks和Jenkins[3]对 Gallie技术进行了改良，使其颈椎抗屈伸稳定性 与Gallie技术相似，同时增加了抗旋转稳定性，植骨融合率提高至93% ， 但此改良技术增加了术中脊髓损伤的风险[4,5]，目前多用于后路寰枢椎螺 钉内固定技术的辅助固定。1984年Holness等[6]报告了寰枢椎椎板夹技 术（即Halifax技术），在寰枢椎脱位复位成功后将上椎板夹置于双侧寰椎 后弓上缘，下椎板夹置于双侧枢椎下缘，上、下椎板夹通过套管连接，并 在寰椎后弓与枢椎椎板间植入自体髂骨块。但之后的研究报告证实Halifax 技术容易出现套管处螺钉松动，导致脱夹和融合失败 [7,8]。1986 年 Magerl 和 Seemann[9]报告了后路经寰枢椎侧块关节螺钉固定技术，该 技术因此被称为 Magerl技术。Magerl 技术的置入不依赖于枢椎后弓的 完整性，同时可对后弓进行减压。但 Magerl技术也存在一定的局限性， 该术式对脱位的寰枢椎不具备提拉复位功能[10,11,12,13]，置钉时要求寰 枢椎完全复位，否则容易导致椎动脉损伤及内固定失败。同时 Magerl技 术学习曲线较为陡峭，置钉位置错误常导致椎动脉、舌下神经、寰枕关节 损伤。Elliott等[14]的荟萃分析显示 Magerl技术的椎动脉损伤发生率为 3.1% ，神经损伤发生率为0.2%。 1994 年 Goel 和 Laheri[15]首次报告了寰枢椎后路钉板固定技术，采用寰 椎侧块螺钉-枢椎椎弓根螺钉 -金属板连接的组合方式固定寰枢椎，可提供 坚强的固定且植骨融合率高，但术中必须牺牲双侧 C2 神经根以获得更好 的术区显露以便置钉及金属板的安置，术后部分患者会出现枕区皮肤麻木， 因此该技术未得到广泛应用[16]。2001 年 Harms 和 Melcher[17]报告了 在 Goel 和 Laheri[15]的技术基础上改进的寰枢椎后路钉棒固定融合技术 （即Harms 技术），此项技术的枢椎椎弓根螺钉进钉点位于枢椎峡部内上 象限，置钉角度为头倾、内倾 20°~30°，置入长度为 24~28 mm 的螺钉。 由于其枢椎椎弓根螺钉贯穿脊柱前、中、后三柱，具有良好的生物力学性 能，因此得到学者们的广泛认可，成为后路枢椎螺钉固定技术的首选和金 标准[16,17,18,19,20]。然而该技术可损伤椎动脉 [21] ，椎动脉损伤发生率 高达 8.5%[22]。椎动脉损伤可引起术中大出血、后循环缺血、小脑梗死， 甚至死亡等严重并发症 [23,24,25,26]。另外，该