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农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表
区街道(乡、镇)
社区居(村)民委员会居(村)小组
家庭地址:联系电话:邮编:
项目
姓名
性别
出生年月日
公民身份号码
户口性质
婚姻状况
婚姻变动年月
本人信息
____年_月
配偶信息
《独生子女父母光荣证》编号
银政惠民帐户
本人身份证证件有效期
发证机关
夫妇曾经生育子女数: 男孩 女孩 夫妇现有存活子女数: 男孩 女孩
夫妇曾经生育子女情况(含合法收养)
孩次
姓名
性别
出生年月
死亡年月
与子女关系
村(居)委会审议意见
负责人签字:
年月日
(签章)
乡(镇、街道)初审意见
负责人签字:
年月日
(签章)
区卫生计
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