脑干梗死病人的护理.pptx

脑干梗死病人的护理会计学脑干梗死病人的护理第1页/共17页一.病例介绍二.主要护理诊断/问题三.主要护理措施四.健康教育一.病例介绍第2页/共17页张会昌，男，58岁，2015.6.14 6:30主因恶心呕吐伴左侧肢体活动不利以“脑干梗死”收入ICU治疗。患者神志清楚，左侧巴氏征阳性，肢体肌张力低，肌力0级，右侧肌张力正常，肌力V级。6.15患者嗜睡状态，予留置胃管，尿管，鼻饲流食，体温最高38.2℃。6.16 10:30行右锁骨下静脉穿刺，17:10气管切开。入院诊断：1.脑干梗死2.高血压2级3.肺部感染一.病例介绍第3页/共17页经5天治疗患者病情无明显变化，神清，精神差，鼻饲流食可，无发热，痰量较多，为黄白色粘痰。于6.19 10:40转入我科。查体：神清，精神差，保留胃管、尿管通畅，保留锁骨下穿刺管通畅，周围无红肿。皮肤完整，无破损。气管切开处清洁，生活能力0分，重度依赖。压疮风险9分，极高危。跌倒坠床风险评估6分。阳性检查结果：头颅CT：两侧基底节区陈旧性脑梗死，脑干低密度灶。血常规：中性粒73.5%H遵医嘱内科护理常规，一级护理，鼻饲流食，持续鼻导管吸氧3L/min，持续心电血压指脉氧监测，气滴3ml/h维持泵点。一.病例介绍第4页/共17页治疗措施：1、口腔护理、会阴护理。气管切开术后护理常规。2、甘露醇快速静点减轻脑水肿，奥拉西坦改善脑代谢，奥辛康、拜阿司匹林抗血小板，丹参川穹嗪活血，醒脑静醒脑。3、伊诺舒雾化Q4h，头孢西丁减轻肺部炎症、祛痰。后改为呋辛钠抗感染。二.主要护理诊断第5页/共17页1.有压疮的危险：予肢体瘫痪，长期卧床，大小便失禁有关2.言语障碍：与气管切开有关3.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰液过多有关4.运动障碍：与中枢神经受损，肢体瘫痪有关5.吞咽障碍：与意识障碍有关6.有误吸的危险：与频繁呕吐有关二.主要护理诊断第6页/共17页7.焦虑：与担心预后有关8.发热：与体温中枢功能紊乱，肺部感染有关9.PC：泌尿系感染10.PC：脑疝四.主要护理措施第7页/共17页1.有发生压疮的危险 （1）保持皮肤清洁干燥，大便后清水擦洗，小便失禁时留置尿管，做到六勤：勤翻身，勤擦洗，勤观察，勤巡视，勤按摩，勤整理，勤更换。(2)交班严格交接皮肤情况。(3)肢体障碍者给予气垫减轻压力，翻身垫辅助翻身。2. 言语沟通障碍 鼓励病人使用语言以外的任何方式表达需求，家属多与病人沟通，拔除气管套管后早练习发音。3.有误吸的危险 （1） 患者呕吐频繁剧烈时避免进食。（2）必要时留置胃管鼻饲以保证营养摄入。四.主要护理措施第8页/共17页4.运动障碍 瘫痪患者无禁忌症者定时气压治疗，促进患肢血液循环，防止肌肉萎缩，协助被动运动，保持皮肤清洁干燥。根据肌力选择合适的训练方式 ，进行早期 肢体康复。（1）早期康复时间：生命体征平稳，神经病学症状不再发展后48小时开始。（2）早期康复内容：关节被动运动，床上起坐训练，日常生活能力训练（3）保持良好的肢体功能位。同时要防 止跌倒坠床。 5.吞咽障碍 （1）.患者意识清楚者选择合适的体位进食不能坐起的患者床头抬高30度，头下垫枕，减少呛咳及误吸。（2）意识障碍者必要时留置胃管鼻饲流食，补充营养。（3）定时口腔护理，防止感染。6.有误吸的危险 患者呕吐频繁剧烈时避免进食，必要时留置胃管鼻饲以保证营养摄入。四.主要护理措施第9页/共17页7.焦虑 多与患者及家属交流沟通，给予必要的解释安慰。讲解有关的疾病知识。8.发热 （1）发热时4小时测体温一次，体温过高时遵医嘱予药物或物理降温，补充水分。（2）做好皮肤护理，卧床休息，减少耗氧量，以减少对脑细胞的损伤。9.PC：泌尿系感染 留置导尿管者要做好会阴护理，防止逆行感染。10.PC：脑疝 （1）评估有无脑疝的先兆表现：有无剧烈疼痛，喷射性呕吐，躁动，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等。（2）一旦出现应立即通知医生，立即抢救。迅速给予吸氧，快速应用脱水降颅压药物，立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。11.心理护理：多与病人沟通，使其了解疾病的发生，发展和预后的客观规律，保持心态平和，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。五健康教育第10页/共17页1.向病人家属介绍本病基本知识，对高血压应长期服药，控制血压，避免诱发因素，防止再次发生脑梗或脑出血。指导病人自我调控情绪，保持心情愉快。2.指导病人低盐低脂饮食，戒烟酒。3.已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。4.保持平和的心态和乐观的生活态度5.定期复查，一旦出现前驱症状，应及早处理。气切的护理第11页/共17页人工气道是为保证气道