心衰病历模板.docx

心衰病历模板 篇一：心衰住院病历及首程第 1 次住院 姓名：XX 性别：女 年龄：82 岁 籍贯：XX 县 现在住址：XX 县 X 村 联系人姓名： 过敏药物：无 职业：农民 民族：汉族 婚姻：丧 邮政编码：XXX 入院时间：2011-01-23 12:05 病历采集时间：2011-01-23 13:37 病历陈述者：患者家属 可靠程度：可靠 身份证号： XXXX 与患者关系： 母子 联 系 人 电 话 ： 135XXXXXXXX 患 者 联 系 电 话 ： _135XXXXXXXX 联系人住址：XX 县 X 村 主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日 现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医 院治疗，药物不详， 效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一 步治疗，于 2011 年 1 月 23 日 11N30 分由我科以“喘证，慢性心力衰竭” 收入住院. 现症:神志清楚，胸闷 气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差， 胃脘部不舒，寐差，乏 力，二便自调。 既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及 传染病史.有晕车史。 个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条 件一般，无特殊嗜好， 平素性情温和。 婚姻史:适龄结婚。 .01.01,36 年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白月经生育史:1228?301988 带量正常，无痛经史，孕 7 产 7。 家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。 体格检查 T: 36.1°CP:80 次/分 R: 20 次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中, 甲状腺无肿 大,胸廓对称,心律整齐,心率 80 次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下 未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4 次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无 肿胀.专科情况:神经系统检查 :神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反 射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病 理反射未引出 辅助检查 ECG:1.窦性心动过速. 2.下壁心肌缺血 入院诊断: 中医诊断: 疾病诊断: 喘证症候诊断: 气虚血瘀 西医诊断:1.慢性心力衰竭 原发性高血压病Ⅲ期. 慢支感染住院医师: 主任医师: 2011-01-23 12:35 首次病程记录 XX，女，82 岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日 三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗， 药物不详，效果 不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治 疗，于 2011 年 1 月 23 日 11N30 分由我科以“喘证，慢性心力衰竭” 收入住院.现症: 神志清楚，胸闷气短， 不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部 不舒，寐差，乏力，二 便自调。 T: 36.1°CP:80 次/分 R: 20 次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中, 甲状腺无肿大, 胸廓对称,心律整齐,心率 80 次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未 触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4 次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿 胀.专科情况:神经系统检查 :神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射 灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理 反射未引出 辅佐检查 胸部 CR 提示:慢性肺气肿. ECG:1.窦性心动过速 . 中医辨证辩病依据 :气行则血行,气虚无力推动血液运行,血行不畅,经络痹阻, 清窍失于濡养,故出现突然头晕 ,精神不振,寐差;,脾气不健, 胃气上逆,故出现阵 发性呕吐胃内容物,纳呆;脉沉,舌质暗,舌苔白,亦为心气不足 之征;因病人以喘 证为主,故辩证为喘证.心气不足;该病属本虚标实,应以标本 兼治为治则. 西医诊断依据: 1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷， 咳嗽.气喘 2.BP160/110mmHg. 胸部 CR 提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤. 神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可. 中医鉴别诊断:该病需与中风相鉴别,后者头晕,多伴口眼歪 斜,肢体不遂, 言语不清或失语,故不难鉴别. 入院诊断:中医诊断:疾病诊断:喘证证候诊断:气虚血瘀 西医诊断: 1.慢性心力衰竭 原发性高血压病 III 期， 慢支感染诊疗方案: 内科Ⅱ级护理 完善各项入院检查. 避风寒,畅情志,低脂饮食. 静点止血，保护胃粘膜，改善心脏循环 ,益气活血通络药物. 根据病情及时对症处理. 住院医师: 篇二：内科完整病历模板内科完整病历范文 作者：佚名更新日期：2009 年 05 月 22 日 来源：医范文网收集 吸引力： 3924 入 院