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PAGE PAGE 1 附件 3 受理编号： 开展第三方药品物流业务申请书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 表一 企业基本情况表 申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日企业名称 住 所 营业执照注册号 开办时间 法定代表人 药品质量管理负责人 自有/租用仓库地址 仓库总面积  年 月 日  登记注册时间 注册资金 （万元） 自有/租用运输车数量  年 月 日 有效期 年 月 日上年综合物流营 业收入（万元） 企业负责人 学历/职称 其中冷藏车数量 业务覆盖区域 业务运营网点数量 申请开展第三方药品物流业务 范围 联系人 （ ）国际范围 （