04医疗器械不良事件年度汇总报告表.pdfVIP

医疗器械不良事件年度汇总报告表 编号：QR-823-04 报告时间： 年 月 日 编码：           汇总时间： 年 月 日至 年 月 日 A. 企业信息 1.企业名称 4.传真 2.企业地址 5.邮编 3.联系人 6.电话 7.e-mail： B.医疗器械信息 8. 生产医疗器械名称、商品名称、类别、分类代号、注册证号 （可另附A4 纸说明） 医疗器械名称 商品名称 类别 分类代号 注册证号 9.变更情况（产品注册证书、管理类别、说明书、标准、使用范围等的变更） 10.医疗器械不良事件 有 □ 无 □ 11.本企业生产的医疗器械在