中西医结合打印病历.docx

西安市第五医院姓名：XXX 西安市第五医院 姓名：XXX 陕西省中西医结合医院病历 住院号：111111 PAGE 10第 PAGE 10 第 页 入院记录 姓 名 性别： 年龄： 岁 民族： 出生地 婚况： 职业： 现住址 工作单位 入院时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分 病史陈述者 可靠程度： 发病节气： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于 20 字） 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。